微创手术中脑保护操作技术.ppt

微创手术中脑保护操作技术 暨南大学附属第一医院神经外科 王 向 宇 脑 脊 液 释 放 原 则---采取脑脊液释放可以适当降低颅压，方便脑牵拉。 术前—放置腰大池外引流管； 术中—通过手术野开放蛛网膜下腔或穿 刺脑室安放外引流管 术后—外引流管有利于血性脑脊液引流。 引流过度 引流恰当 患者的体位摆放 原 则---既要利用体位来提供合适的病变显露，降低颅内压，又 要维持循环和呼吸稳定。 注 意---计划应在术前做好，不要在术中临时凑成。 选择恰当的体位应具体考量： （1）利用脑重力增加入路的显露，减少对脑组织的牵拉； （2）要充分顾及到体位对颅内压、脑灌注压和脑血流的影响； （3）避免过度转折颈部不使脑静脉充血、颈部关节及神经受损伤； （4）要照顾到术者操作的舒适性，以及患者体位的舒适性。 患者的体位摆放 （1）头部应高于心脏平面，可降低双侧颈静脉压和颅内压。 具体做法：手术床的上半部抬高20°~30°，但不要超过45°，因为有气栓的危险。可根据中心静脉压决定头部高于心脏的数值，必要时用呼吸末正压来支持。 患者的体位摆放 （2）头位的目的是使手术入路保持方便、稳定的视轴，并利用脑组织重力自然下垂使手术入路变得宽阔从而减少脑组织牵拉，创造空间条件使术者操作顺手而不别扭。 脑重力的应用增加显露的五种头位摆放利用重力作用： 1)仰卧位头后仰10~15°有利于前颅底显露； 2)侧卧位头折向地面15~20°，有利于中颅底 显露； 3)矢状方向平行于地面，可增加纵裂入路显露； 4)侧卧或侧俯卧位时，矢状方向与地面成45 ~ 60°夹角，有利于枕叶与大脑廉及近显露； 5)坐位及半坐位有利于小脑上入路显露 患者的体位摆放 （3）其他注意事项： 1）手术托盘离术野的距离应该适当远离，方便显微镜体的多角度的使用； 2）勿使主刀者及主镜、助手及助手镜的位置和方向放置不当，与器械护士站位、麻醉机位置发生冲突； 3）头架扎钉的位置，不要扎在肌肉厚、颅骨薄或重要的静脉窦位置 入 路 操 作 骨 窗---够用为原则 小骨瓣可缩短术时、减少患者手术创痛，但又不能单纯片面追求之。无经验的术者应是骨窗足够大，有经验者骨窗应是足够小。 “最小的医源性创伤、尽可能的微侵袭和最大的治疗效应 ” 入 路 操 作 骨 窗---够用为原则 3、表浅部位的手术一般宜骨窗较大，而较深部位的手术可适当缩小骨窗；但由于骨窗小，或手术通道长（门径效应差）限制光线的照射范围，可借助内窥镜观察视野死角。 入 路 操 作 骨 窗---骨窗的部位、大小设计应该以个体化为原则。 入 路 操 作 硬膜切开---够用为原则， 避免过多的脑组织长时间暴露在空气中引起水肿或意外损伤。 1、在幕上肿瘤手术时，肿瘤表浅则硬膜切口大，肿瘤深在则硬膜切口小，如果过大可能造成切口疝 2、如果局部颅内压高，切口宜为线性小切口可避免脑组织嵌顿性疝出，而且此线性切口方向宜垂直于重要脑回、脑沟 入 路 操 作 硬膜切开---够用为原则 4、靠近静脉窦硬膜切开或翻开的操作，从桥静脉硬膜段或窦旁隐窝的回周剪开，将硬膜连同其中的静脉通道留在原位。 入 路 操 作 蛛网膜处理---保护蛛网膜 1、不要打开手术中将不涉及到蛛网膜池。 2、蛛网膜池应是锋利切开，避免强力撕裂。 3、常用弯头显微剪或蛛网膜刀切开蛛网膜，以便看清细小血管不被切断。 4、不能向看不见的地方施加力量或操作。 5、在分离肿瘤与周围正常组织时，应尽量使分离界面限于蛛网膜与肿瘤之间。 6、没有必要缝合蛛网膜 脑 牵 拉 (1)牵拉脑组织及神经可以导致损伤 牵拉引起的脑挫伤和梗塞是术中脑损伤的主要原因。脑牵拉损伤发生率在颅底手术中约10％，非颅底手术中（如脑动脉瘤手术）为5％。 (2)脑龄与脑牵拉 年青患者在手术之初脑组织表现为较为紧实，但牵拉后会松驰下来，因为它弹性较好，一般能耐受较强的牵拉力量。 老年人脑发生萎缩，在牵拉之前就有较大空间，但老年人脑组织较硬，弹性差，即便是较小的脑牵拉也可能术后局部脑水肿、挫伤，甚至是脑内血肿。 脑 牵 拉 (3)脑牵拉力的作用形式与脑保护 1）持续性牵拉---持续压力牵拉和持续暴露牵拉。 2）间断性牵拉---目前临床上多数应用间断性牵拉，其中每次脑牵拉时属于持续暴露性牵拉，在老年人手术中和关键区域（如脑桥、延髓）手术时更应严格做到间断性脑牵拉。 动物实验和临床研究都证