张云鹏运用四逆散异病同治之经验 周睛徐燎宇.docVIP

张云鹏运用四逆散异病同治之经验 张云鹏运用 中医文献杂志 四逆散异病同治之经验 上海市中医文献馆(上海,200020)周睛徐燎宇 摘要:张云鹏主任乃首届上海市名中医,全国名老中医药专家学术经验指导老师,临床上注重辨证论治,尤擅 用《伤寒论》经方治疗内科诸症.本文整理其活用四逆散治疗心悸,不寐,胃痛,胁痛等不同疾病的临床经验,以 示审证求因,精确辨证的重要性. 关键词:张云鹏四逆散名医经验异病同治 张云鹏主任医师,乃首届上海市名中医,全国名 老中医药专家学术经验指导老师,全国优秀中医临 床人才研修项目指导组专家,全国中医中西医结合 肝胆疾病临床诊疗指南课题组顾问.在50多年临 床生涯中,张老遵循发皇古义,融会新知的精神, 擅用《伤寒论》经方治疗内科杂症.笔者有幸跟师临 证,对张老的临床经验得以管窥一二,现将老师对四 逆散的临床应用经验整理如下. 四逆散汤证索隐 四逆散出自《伤寒论》第318条,原文为:少阴 病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或 泄利下重者,四逆散主之.原文以四逆为辨证指 征,他症皆称或然症. 由于四逆散原始方证论述简单,且治法与少阴 病不符,因此古今医家歧见颇多. 《医宗金鉴?订正伤寒论注》方解:方名四逆散, 与四逆汤均治手足逆冷,但四逆汤治阴邪寒厥,此则 治阳邪热厥.热厥者,三阳传厥阴合病也.太阳厥 阴,麻黄升麻汤,甘草干姜汤也;阳明厥阴,白虎汤, 大承气汤证也.此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之 阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实 以破肝之逆.三物得柴胡,外走少阳之阳,内走厥阴 之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也.…直指四逆 散属少阳厥阴证. 上海中医药大学沈济苍教授指出:有两种不同 性质的四逆,一种是四逆汤证的四逆,这是少阴寒 证.……另一种即本条四逆散证的四逆,此证由于 邪热内郁,一时不能外达,四肢虽亦逆冷,但按其胸 腹则热,故用四逆散疏通气机而散郁结.这是热厥, 亦称阳厥……热厥明明不属少阴,因有四逆一证,故 列于《少阴篇》,其目的在与少阴病四逆相互鉴别, …… 本方属大柴胡汤变法,按理当属少阳阳明.L2】 成都中医学院郭子光教授认为:然此四逆,绝 非寒厥,热厥之厥逆,乃是阳气郁于里,不能达于四 肢,即所谓气郁致厥.其人以下各症均为气机不 疏所引起.……上焦气郁,或咳或悸,中焦气郁,或 腹中痛,或泄利下重,下焦气郁,小便不利,故主以四 逆散调气机之郁滞.[3J将四逆散纳入厥阴病范畴. 分析以上各家论述,首先,无论是热厥还是气 厥,无论是归属手厥阴,少阳阳明,还是少阳厥阴,其 基本病理都是以郁为主,郁而气机不畅.第二,从 药物性味看,除甘草性平味甘外,其余三药均味苦微 寒,全方略偏凉润,故又可辨阳气内郁,气机不畅. 其三,从药物的归经和功效看,柴胡,芍药君臣皆归 肝经,能疏肝解郁,平肝止痛,而枳实能助柴胡行气 上海市科委课题名老中医学术思想及临床经验传承研究项目(编号:07DZ19726)资助. 一 35— 2008年第2期 导滞,甘草调和诸药,所以疏肝解郁是四逆散的治疗 大法.因肝气郁结造成的或有症非常多,故凡具有 肝气郁结证候,皆可用本方化裁主治,只要以辨证论 治为宗,临床上不必拘泥于一症一病. 病案举隅 ? 心悸案:纪××,男,64岁.2003年8月l8日 初诊. 胸闷,心?降反复5年,近1月来加重.外院诊断 为冠心病,时有房早,房颤,近一月频发房颤,服用多 种药物无效,神?睛焦虑,烦躁失眠,自汗盗汗,神疲乏 力,对周围事物缺乏兴趣,整日愁眉不展,时胸闷如 窒,舌质暗红,苔白厚腻,脉细偶结.西医诊断:冠心 病,心律失常.中医诊断:心悸.病因病机:肝失疏 泄,气滞心络,兼有痰浊.治疗原则:调理气机,活血 和络,清心化痰.投以四逆散加减,药用柴胡6g,白 芍12g,枳壳12g,生草6g,陈皮9g,姜半夏12g,丹参 15g,檀香3g,黄连6g,淮小麦30g.服14剂后,已有 兴趣看报及电视,夜寐稍安,偶有烦躁,无自汗盗汗, 舌质暗红,苔薄白,脉细无结象.上方减淮小麦续 服,服中药近3月后,胸闷基本消失,未曾发房颤,精 神振作,情绪乐观,每晚睡眠时间延长. 按:患者素有心系之病,心系病常与心虚胆怯, 心血不足,心阳衰弱,水饮内停,瘀血阻络等因素有 关.l临床辨证时要详辨虚实,《证治汇补-惊悸怔忡》 篇云:血虚者调养心血,气虚者和平心气,惊结者降 下之,气郁者舒畅之.本例患者情绪之症突出,时时 焦虑,烦躁失眠,愁眉不展,易诱发宿疾,如明代龚信 《古今医鉴?心痛门》中指出:素有顽痰死血,或因恼 怒气滞……都是诱发本病的因素.肝主疏泄,有舒 通调节血管的作用,如长期精神刺激,情志变化,郁 怒伤肝,肝气郁结,肝阳上亢,脉络失养,疏通不利, 气血运行不畅,心血不通,可致气滞血瘀,痰浊内阻 心脉