361珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构资格.doc

珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构资格 申 请 表 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 珠海市人力资源和社会保障局 制 填报说明 一、要求填写清楚，内容真实。 二、随表附送以下材料（材料不全不予受理）： （一）《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、法定代表人身份证等原件、复印件（军队医疗机构应提供可对外服务的相关证明材料原件、复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审证明材料的原件、复印件）。 （二）医疗服务场所产权证明或租赁合同原件、复印件。 （三）工作人员名册及参加社会保险的凭证、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》、《注册护士登记表》； （四）市卫生、物价及食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。 注：1.现场评估时，医疗机构应提供员工的劳动合同及各类证书原件；2.主要医技科室、辅助部门及专科情况，各单位根据实际情况填写；3.医务人员指除行政后勤人员外的医、护、药、技等卫技人员。 三、此表为医院类和门诊类医疗机构申请，申请时按各自相关内容填写。 四、此表如不够填写，请另自行附表。 五、本表一式二份。 机构全称 机构代码 设置单位 法人代表 所有制 形式 机构类别 机构等级 登记号 执业时间 核准机关 地址邮编 负责人 联系电话 医疗服务场所使用期限 单 位 开 户 银 行 账 号 (社保业务代理银行） 诊疗科目 用地面积 m2 医疗用地 m2 业务用房面积 m 床位数 牙科椅数 注册资金 万元 门诊服务 日均人次 人次/天 上年度门诊量 人次 人均次费用 元/人次 上年度收入 元 住院服务 上年度住院人次 人次 平均住院日 天 人均次费用 元/人次 日均次费用 元/天 医务人员构成（人） 总人数： 高级： 中级： 其他： 本机构为第一注册地执业医师人数 注册执业 护士人数 药学技术 人员人数 主要临床科室人员及病床数 科室名称 医务人员 病床数 科室名称 医务人员 病床数 主要医技科室及辅助部门 科室名称 专业人数 主要设备或器械名称、数量（含管理用计算机） 主要专科 专科名称 专科特色或专长 申请内容 申请珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构资格。 法人代表签字： 盖章： 年 月 日