AQoL-8D（资料收集本）.PDF

AQoL-8D （调查问卷） Simplified (AQoL-8D Data Collection Copy) 请勾选最符合您过去一周（过去7天以来）情况的选项 Q1 请考虑您在做自己想做事情时的精力： 我 总是精力充沛 经常精力充沛 有时精力充沛 经常感到疲倦，精力不足 总是感到疲倦，精力不足 Q2 您多常感到在社交活动中未被包括在内或排除在外? 从未 很少 有时 经常 总是 Q3 请考虑您自己一人在户外四周活动（如购物、走亲访友）的难易程度： 四处走动很愉快，也很轻松 户外四处活动没有困难 有点困难 中等困难 相当困难 除非有人帮助，否则我无法四处走动 Q4 请考虑您的健康状况和您在社区的角色（即邻里社区、运动、工作、教堂或文化团体）： 我的健康状况没有影响我在社区中担任的角色 我无法完成所担任社区角色的某些部分 我无法完成所担任社区角色的很多部分 我无法完成所担任社区角色的任何部分 Q5 您多常感到悲伤？ 从未 很少 有时 经常 几乎都这样 请勾选最符合您过去一周（过去7天以来）情况的选项 Q6 请考虑您多常感到剧痛： 我剧痛的经历 极少出现 每周不到一次 每周三至四次 大部分时间 Q7 您对自己的自信心如何？ 完全自信 很自信 自信程度中等 有点自信 毫无自信 Q8 您认为自己是否很平静、镇定或焦躁不安： 我 总是很平静和镇定 经常很平静和镇定 有时平静镇定，有时焦躁不安 经常焦躁不安 总是焦躁不安 Q9 请考虑您的健康状况及家庭关系： 我的健康状况没有影响我在家里的角色 我无法完成所担任家庭角色的某些部分 我无法完成所担任家庭角色的很多部分 我无法完成所担任家庭角色的任何部分 Q10 您的密切关系（家人和朋友）： 非常令人满意 令人满意 既非满意，亦非不满意 不满意 不开心 非常不开心 Q11 在与他人沟通时，如谈话、倾听、书写或手语： 在与他们交谈或理解他们的言语方面没有问题 不认识我的人在理解我的言语方面存在一些困难。我在理解他人对我说的话时没有问题 只有那些熟悉我的人才能理解我的话。在理解他们对我说的话方面我存在很多困难 我无法与他人适当地沟通 请勾选最符合您过去一周（过去7天以来）情况的选项 Q12 您多常有睡眠障碍？ 从未 几乎从未 有时 经常 一直都这样 Q13 您多常觉得自己毫无用处？ 从未 几乎从未 有时 经常 总是 Q14 您多常感到生气？ 从未 几乎从未 有时 经常 一直都这样 Q15 请考虑您的行动状况，包含使用任何辅助工具，如轮椅、助行架、拐杖： 我行动非常自如 我行动没有困难 我行动有点困难 （如上坡） 我觉得行动困难。我只能走小段路程 我觉得行动很困难。我需要他人帮助 我卧床不起 Q16 您是否曾想自我伤害？ 从未 偶尔 有时 经常 一直都这样 Q17 您是否觉得自己是热心的人？ 极其热心 非常热心 一般 不热心 完全不热心 请勾选最符合您过去一周（过去7天以来）情况的选项 Q18 同样请考虑最近7 天的情况，您多常感到忧虑： 从未 偶尔 有时 经常 一直都这样 Q19 请考虑自己的洗漱、如厕、穿着、饮食或外表修整： 这些事对我来说很容易 在做这些事时我没有什么实际困难 我觉得做有些事有困难，不过我自己能处理好 很多事都有难度，我需要帮助才能做好 我自己完全无法做这些事 Q20 您多常感到快乐？ 一直都 多数时间 有时 几乎从未 从未 Q21 您在多大程度上觉得自己是否能处理好生活问题？ 完全可以 大部分可以 部分可以 几乎不能 完全不能 Q22 您遭受的疼痛或觉得不适程度如何？ 完全没有 我感觉中度疼痛 我承受剧痛 我承受着无法忍受的疼痛 Q23 您在多大程度上享受自己的密切关系（家人和朋友）？ 非常 大部分 有点 不怎么满意 厌恶 请勾选最符合您过去一周（过去7天以来）情况的选项 Q24 疼痛在多大程度上干扰您的日常活动？ 从未 很少 有时 经常 总是 Q25 您多常感到开心？ 总是 经常 有时 几乎从未 从未 Q26 您在多大程度上觉得自己是他人的累赘？ 完全不会 有点会 一般会 大部分会 完全会 Q27 您对生活满意度如何？ 极其满意 大体上满意 满意度一般 有点满意 完全不满意 Q28 请考虑您的视力问题（必要时可佩戴眼镜或隐形眼镜）： 我视力