ShirleyRyanAbilityLab财政援助计划申请书.PDF

Shirley Ryan AbilityLab 财政援助计划申请书 重要信息:您可能可以得到免费的或有折扣的护理。完成这个申请书将帮助Shirley Ryan AbilityLab来确定您是否 能接受免费的或有折扣的服务或者其他的公共计划来帮助支付您的医疗护理。请递交这个申请书给Shirley Ryan AbilityLab 。 如果您没有保险，获得免费或有折扣护理的资格是不需要社会安全号码的。但是，有些计划是需要社会安全号 码的，包括Medicaid 。提供社会安全号码并非必须，但它将可以帮助医院确定您是否符合参与任何公共项目的 资格。 请在出院或接受门诊治疗之日起的60天内，完成此表格，并亲自，通过邮件或传真递交给医院，以申请免费或 有折扣的护理。 患者承认，他或她已经做出了真诚的努力来提供申请书上需要的所有信息来协助医院确定患者是否符合财政援 助的资格。 患者证明 我证明，就我所知，此申请书上的信息是真实并且正确的。我将申请那些任何的我可能符合资格的州，联邦政 府或地方援助来帮助我支付本医院的账单。我明白，提供的信息可能被医院进行验证，并且我授权医院联系第 三方来验证在此申请表上提供的信息的准确性。我明白，如果我明知而在此申请书上提供不真实的信息，我将 丧失财政援助的资格，给予我的任何财政援助可能被追回，我将会负责医院账单的支付。 患者(或申请人) 签名: ________________________________ 患者(或申请人) 名字: _________________________________ 日期: _____________________ 如果您对于此申请书有任何的问题，请拨打(312) 238-6039 。把您完成的申请书送到： 通过邮寄或亲身: Shirley Ryan AbilityLab Patient Financial Services Department Financial Assistance Program 355 E. Erie St. Chicago, IL 60611 传真: (312) 238-7569 1 of 4 患者信息 患者姓名: ________________________________________________ 患者SSN: _____________________ 患者出生日期: ______________________ 担保人名字: _________________________________ 患者地址: 担保人地址: ________________________________________ _____________________________________________ ________________________________________ _____________________________________________ ________________________________________ _____________________________________________ 患者电话号码: ___________________________ 担保人电话号码: _____________________________ 患者家庭信息 请提供患者的所有其他的家庭成员的信息（在上面已经证实信息的患者或担保人除外）： 患者家人或家庭的人数：_______ 患者眷属的人数：_________ 每一个患者眷属的年龄：_________________________ 圈出目前受雇的人来: