一、循证医学与全科医疗二.ppt

目前全科医学学员学习场所 门诊 住院 MDT 签约 社区 谢谢大家! 华西医院全科医学科 苏巧俐 2961774468@ 若不能扫描，可电脑登陆 https://ks.sojump.hk/jqaspx答题 答题通道将在4月27日16:30关闭，请尽快扫码答题 全科医学中的循证问题随堂作业 通知 2017年5月4日14:00-15:40 课程《全科医学中的人际关系与沟通 技巧》 因学校规定青年节放假， 停课。 * 不满足于现状，探求最好的诊断治疗的医生，积极思考？ * * * * 关于问题 背景问题 以疾病为中心 如何医治腹泻？ 抑郁症的诊断标准？ 运动对心肌梗塞病人有什么好处？ 前景问题 以病人为中心 腹泻儿童口服电解质补液盐与静脉滴注治疗需要留院或护理的时间？ 门诊病人全科医生口头筛查提问和专科医生综合面谈在诊断抑郁症的准确度上的区别？ 对心肌梗塞病人的康复，全科医生在建议运动和不运动康复时对病人疾病的复发有什么不同的影响 病案1 一位50岁的女性更年期失眠病人，因担心副作用未曾使用安眠药，有朋友推荐褪黑素（melatonin）可以治疗失眠（insomnia）。于是她向全科医生询问，服用褪黑素对改善失眠是否有效，若全科医生凭借以往经验无法给出确切答案，可以通过查阅文献来寻找解决问题的最佳证据。 P I C O 失眠病人Insomnia 褪黑素Melatonin 有无对照干预措施No clear 睡眠时间 Sleeping Time 病案2 对于一位发病2小时被诊断为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的71岁的女性病人，为降低近期死亡的风险，是否应进行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗?如何提出临床问题? 问题一，“PCI对ACS病人有效吗?” 问题二，“用PCI与不用PCI相比能降低ACS病人近期死亡的风险吗?” 谁是更好的问题？ 2.寻找证据 “6S”“模型 POEM与DOE的区别 POEM： (patient oriented evidence that matters)，以病人为导向的证据。 DOE： (disease oriented evidence)，以疾病为导向的证据 干预措施 POEM DOE 备 注 他汀类降脂药物治疗 用他汀类药物行降脂治疗可降低病人动脉粥样硬化疾病的发生率 用他汀类药物行降脂治疗能降低血浆胆固醇水平 POEM与DOE的结果一致 抗心律失常疗法 证实某些抗心律失常药物与死亡率升高相关 证实抗心律失常药物能降低心电图显示的室性期前收缩发生率 POEM与DOE的结果相反 甲胎蛋白筛检 目前缺乏证据证实甲胎蛋白筛捡能够降低肝癌死亡率 用甲胎蛋白筛检可发现早期原发性肝癌 尽管DOE的证据可信，但尚不能得到POEM确认 POEM证据有以下纳入标准： ①证据满足基层医生在日常医疗实践面临解决健康问题时的需求； ②证据所需测定的临床结局对于基层医生和其服务对象具有重要意义：其中包括发病率、致残率、治愈率和死亡率等终点指标； ③证据使用可提高基层医生的医疗实践水平。 3.评价证据 评价证据的：真实性、可靠性和临床重要性 Cochrane系统评价已经进行 其他资料：应用临床流行病学的标准严格评价 急性缺血性脑卒中的特异性治疗 有证据有效(使用)： 常规使用: 阿司匹林等抗血小板治疗（SR） 选择性使用:3小时内静脉使用tPA,6小时内前尿激酶动脉溶栓（RCT,SR） 有证据害大于利(停止)急性期使用抗凝剂 有效或有害的证据均不足(待研究)： 溶栓（超过3小时使用tPA，尿激酶） 降纤（蛇毒酶制剂） 神经保护剂 其他 卒中：预防更加有效 研究证明：卒中是可预防的疾病 以二级预防为例： 抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷（SR） 颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄70%(ECST) 降血压：低盐饮食、药物（PROGRESS) 戒烟(观察性研究） 降脂：他汀类，舒降之等(HPS) 心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)(SR) 4、应用于具体的个体化病人 要考虑的问题： 病人使用证据的反指征？ 可行性？ 利大于害？不使用有关疗法有什么后果？ 价格承受能力 病人的价值观和对疗效的期望怎样？ 4 应用于具体的个体化病人(续) 该病人应： 长期使用阿司匹林（A) 进入卒中病房(A) 对症、支持治疗(C) 防治并发症(C) 开始进行再发卒中的二级预防(A) 5后效评价，完善循证依据 ⒈必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，发掘临床问题； ⒉必须进行终身的自我教育，不断丰富和更新知识； ⒊保持谦虚谨慎、