附件特殊药品医保支付信息表.doc

附件 特殊药品医保支付信息表 分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 乙类先自付比例 是否可医院门诊治疗或购药 是否可药店购药 抗肿 瘤药 TX10 曲妥珠单抗 注射剂 7600元（440mg（20ml）/瓶） 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 30% 是 否 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元（100mg（4ml）/瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 30% 是 否 TX12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元（10ml：50mg/瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 25% 是 否 TX13 利妥昔单抗 注射剂 2418元（100mg/10ml/瓶）8289.87元（500mg/50ml/瓶） 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 30% 否 否 TX14 厄洛替尼 口服常释剂型 195元（150mg/片）142.97元（100mg/片） 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 TX15 索拉非尼 口服常释剂型 203元（0.2g/片） 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 30% 否 否 TX16 拉帕替尼 口服常释剂型 70元（250mg/片） 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 30% 是 否 TX17 阿帕替尼 口服常释剂型 136元（250mg/片）185.5元（375mg/片）204.15元（425mg/片） 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 30% 否 否 抗肿 瘤药 TX18 硼替佐米 注射剂 6116元（3.5mg/瓶）2344.26元（1mg/瓶） 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。 25% 否 否 TX19 重组人血管内皮抑制素 注射剂 630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支） 限晚期非小细胞肺癌患者。 30% 是 否 TX20 西达本胺 口服常释剂型 385元（5mg/片） 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 30% 是 是 TX21 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元（250mg/片） 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 30% 是 是 TX22 氟维司群 注射剂 2400元（5ml：0.25g/支） 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 25% 是 否 TX24 依维莫司 口服常释剂型 148元（5mg/片）87.05元（2.5mg/片） 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。 30% 是 是 TX25 来那度胺 口服常释剂型 866元（10mg/片）1101.99元（25mg/片） 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。 30% 是 是 伊马替尼 口服常释剂型 　 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤 进口30%,国产25% 是 是 达沙替尼 口服常释剂型 　 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 进口30%,国产25% 是 是 吉非替尼 口服常释剂型 　 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 抗肿 瘤药 埃克替尼 口服常释剂型 　 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 专科药 TX23 重组人干扰素β-1b 注射剂 590元（0.3mg/支） 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 30% 是 否 TX26 喹硫平 缓释控释剂型 3.72元（50mg/片）10.76元（200