[临床医学]妊娠、绝经与甲状腺疾病.ppt

妊娠、绝经与甲状腺疾病 前言 妇女在妊娠期有全身一系列适应妊娠的生理性变化，特别是内分泌和免疫状态的变化，使甲状腺疾病在妊娠期和产后期有着一些与平时不同的特点和发展规律，了解和掌握这些特点和规律对妊娠期诊断、处理、乃至预测甲状腺疾病是非常必要的。 围绝经期和绝经后的妇女由于卵巢功能衰竭和老年性生理变化，甲状腺疾病在妇女生命的这个时期也有其不同特点和对身体的不同影响，掌握这些特点，处理得当，对围绝经期和老年妇女的身心健康很有益处。 甲状腺疾病与妊娠 一、妊娠期甲状腺功能的特点 1.生理性高代谢征候群 心率加快、易出汗、较兴奋等； 生理性甲状腺肿大（较非孕时可大30％）。 2.甲状腺激素方面的变化 妊娠期循环中甲状腺素浓度的变化与甲状腺结合球蛋白（TBG)、绒毛膜促性腺激素（HCG)、以及碘状况的改变相关。 妊娠期雌激素处于高水平，使甲状腺结合球蛋白增加，结合血中的三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4），使TT3、TT4增高； 孕早期体内高浓度HCG使T3、T4有所升高，TSH可稍下降，形成所谓“生化甲亢”（实验室指标符合甲亢而无临床症状体征）。当妊娠剧吐或妊娠滋养细胞疾病时，（由于HCG更高）可并发轻度的临床甲亢。 （HCG与TSH的有相同的α亚单位和相似的β亚单位和受体亚单位，因而具有共同的免疫化学和生物学的决定簇。孕早期高浓度HCG对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用，导致垂体－甲状腺轴受到抑制，故血清TSH低于正常非孕时。） 3、正常妊娠免疫学显示妊娠期身体抗体（免疫球蛋白等）滴度较为降低，而T helper-2(TH2)免疫反应增强。 甲状腺疾病（妊娠合并的甲状腺疾病大多是自身免疫性疾病，如Graves病、Hashimoto disease即桥本氏甲状腺炎等）在孕期症状常会有所减轻而在产后容易复发或新发病率高，可能就与此密切相关。 二、妊娠合并甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢多数是毒性弥漫性甲状腺肿，又称Grave病、sBasedow病。它是直接由特殊的自身抗体引起的自身免疫性疾病。 妊娠甲亢的发生率约为1/1000－2500次妊娠。 （一）甲亢的免疫发病机制 1、体液免疫 （1） 抗甲状腺抗体、抗微粒体抗体 Graves病患者微粒体抗体的阳性率高达80％ （2） TSH受体抗体 促甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。包括长效甲状腺刺激物（LATS)和LATS保护物（LATS-P)，其作用和与TSH作用相似。也称人甲状腺刺激素（HTS)或促甲状腺素刺激抗体（TSAb)。现统称为TSH受体抗体（TRAb)。 TSH受体抗体（TRAb)是由B淋巴细胞产生的针对甲状腺的自身抗体，属IgG,其对应的抗原为TSH受体或甲状腺细胞膜的部分结构，当它与甲状腺亚细胞成分结合时，刺激甲状腺腺泡增生和功能亢进。 2、细胞免疫 （1）甲状腺组织中B细胞比例较高 甲状腺内淋巴细胞侵润Graves病患者甲状腺组织中见有淋巴细胞侵润，T、B细胞各占40％左右。与外周血相比，甲状腺组织中B细胞比例较高，这是Graves病的特点。 （2）甲状腺细胞表达MHC-Ⅱ类抗原 正常甲状腺组织不表达MHC-Ⅱ类抗原，而自身免疫性甲状腺炎患者的甲状腺细胞见有MHCⅡ类抗原（HLA-DR)表达。HLA-DR抗原的表达可以激活自身混合淋巴细胞反应。?-干扰素可以刺激HLA-DR的表达。故推测在某些因素（如病毒感染）作用下激活了CD4+T细胞，产生?－干扰素，继而诱导甲状腺细胞表达HLA-DR抗原，使之成为自身免疫攻击的靶细胞。 .（3）外周血淋巴细胞的变化 Graves病患者外周血中T、B淋巴细胞数量及比例与正常人群并无明显差异，但T、B淋巴细胞功能有所变化： 甲状腺抗原可引起CD4+T细胞及B细胞致敏和活化，而Ts亚群功能降低。 … （二）妊娠甲亢的诊断 1.妊娠期甲状腺功能检测（见表） 表1 甲状腺功能的实验室检查 检查项目 非孕妇女 妊娠妇女 妊娠合并甲亢 BMR（%） +15 20~+30 +30 PBI（umol/L） 0.32-0.63 +0.48-1.44 0.8-1.92 TT4（nmol/L） 64-167 轻度增高 明