[临床医学]甲状腺疾病诊断与治疗.ppt

甲状腺 甲状旁腺 甲状腺功能 单纯甲状腺肿 诊断 甲状腺一般呈弥漫性轻中度肿大，质地软，早期无结节，有多年病史者，甲状腺肿大常不对称，表面不光滑，呈小叶状或结节状。肿大严重时，可有静脉充血，有Pemberton征。辅助检查（一）甲状腺激素及抗体测定 T3/T4三、四甲状腺原氨酸 （二）B超 有助于发现囊性、实质性、混合性多发结节。 （三）颈部X线 可发现胸骨后甲状腺结节及钙化，气管受压、移位及狭窄的有无。 甲状腺功能亢进 术前准备： 1．一般准备：精神安慰，必要时可适当应用镇静剂或安眠药，消除病人的恐惧心理。心率过快者，可口服普奈洛尔(心得安)10mg，每天3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。2．术前检查：除常规检查外，还应包括：①颈部摄片，了解有无气管受压或移位；②心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率。 3．药物准备：是术前准备的重要环节。 (1)硫氧嘧啶类药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，消除甲亢症状，一般用药2～4个月，再用碘剂2周左右后手术。此法安全可靠，缺点是准备时间较长，硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血。因此必须加用碘剂2周，待甲状腺缩小变硬，动脉性充血减轻后手术。 (3)普奈洛尔：是肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢症状，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，但病人体内甲状腺素并不降低。一般认为可用于甲亢症状不严重、腺体体积不太大、不存在心律紊乱的病人，以及以上述方法处理后心率减慢不显著者，或硫氧嘧啶类药物应用后副作用大者。剂量从每天60mg开始，每6小时给药一次。剂量逐日增加，随心率而调节，一般至每天160mg，服药4～7日后待心率降至正常，才可以施行手术。由于普奈洛尔在体内半衰期不到8小时，故于术前1～2小时必须再口服一次。术后继续服用4～7天。术前不用阿托品，以防心动过速。哮喘病人及心动过缓者禁用。 手术及手术后注意事项 1．麻醉通常采用气管插管全身麻醉。尤其对腺体较大，并有气管受压、移位、胸骨后甲状腺肿或气管软化，以及精神紧张者。以保证术中呼吸道通畅，顺利完成手术。腺体较小者，可采用颈部阻滞麻醉。 2．手术操作应轻柔、细致，按解剖层次进行，严密止血，避免损伤喉返、喉上神经，保护甲状旁腺。充分显露腺体，紧贴甲状腺上极结扎切断甲状腺下动脉，应在颈总动脉内侧，结扎甲状腺下动脉主干，以免损伤喉返神经。通常需切除腺体的80％～90％， 同时切除峡部，保留6～8g甲状腺组织(成人拇指末节大小甲状腺组织相当于3～4g)。腺体切除过少，术后甲亢易复发；切除过多，术后易发生甲状腺功能低下(如粘液性水肿)。必须保留两叶腺体背面部分(图34-4)，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。术野常规放置引流管24～48小时（或负压吸引器）。  3．术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏和血压的变化。如脉率过快、体温升高应充分注意，可肌内注射鲁米那钠或冬眠合剂Ⅱ号。病人采取半卧位，以利呼吸和引流创口内积血。帮助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。术后要继续服碘剂，由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，7～10天后停用。  手术的主要并发症  1．术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。如不及时发现、适当处理，则可发生窒息而危及生命。常见原因为： ①出血及血肿压迫，多数为保留甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血；偶尔为血管结扎线脱落所引起。 ②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。术前服用抗甲状腺药物过度，合并有甲状腺功能减退者容易发生。 ③气管塌陷，由于甲状腺肿长期压迫气管，可致气管软骨环软化。甲状腺未切除前，由于腺体的牵拉，气管不致塌陷；甲状腺大部分(包括峡部)切除后，可使软化的气管塌陷，加上肺内负压作用，更加重气管塌陷。 ④双侧喉返神经损伤，很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。 2．喉返神经损伤多数系手术直接损伤，如神经被切断、扎住、挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。可分暂时性和持久性损伤二种 。声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。 甲状腺危象 (5)肾上腺皮质激素的应用：一般用氢化可的松300mg于24小时内静脉滴注。 预防关键在于甲亢手术前应有充分、完善的准备，使血清甲状腺素水平及基础代谢率达到或接近正常，脉率降低至90～100次/分，其它甲亢的症状有明显改善。 甲状腺炎 （1）亚急性甲状腺炎又称巨细胞性（肉芽肿性）甲状腺炎。病毒性上呼吸道感染之后常出现。 诊断 病前1-2周有