[临床医学]肾脏疾病.ppt

病例1 8岁，女孩 是血尿吗? 血尿是指尿红细胞数异常增多。 首先鉴别什么?  假性血尿 血红蛋白尿？ 肉眼血尿时需与血红蛋白尿鉴别。 色素尿？ 甜菜、氨基比林、利福平、酚红等 污染？ 如何判定真性血尿? 诊断标准：以镜检为准， 沉渣尿RBC3/HP或 8000个/ml； 或非离心尿RBC 1~2个/Hp； 或沉渣尿RBC＞10万/1h；或＞50万/12h 根据尿中进入血液的量不同： 镜下血尿 肉眼血尿 如何保证尿液检查的准确性 ? 清晨第一次尿液 清洁中段尿 最好在排尿后30min~60min内，最迟在2个小时内检查 患儿外院尿常规结果 尿常规：外观呈浅红色，蛋白+，红细胞40~50/Hp，白细胞0~3个/，未见管型。 下一步该做何鉴别? 判断血尿的来源： 非肾小球源性？ 肾小球源性？ 肾小球的功能？ 滤过 物质滤过相关因素？ 血尿形成的机制？ 如何判断？作何检查？ 强调综合评价，多次多种方法 血尿来源--临床判断（病史） 首先根据血尿的伴随的症状 伴泌尿系症状：有痛性血尿（结石、感染）/无痛性血尿（肾炎、肾结核、肿瘤） 伴的其它全身性症状：出血、皮疹等 年龄：婴儿；年长儿 前驱感染史：有无前驱感染、与血尿的间隔时间。 用药史：氨基甙类、磺胺类(如复方新诺明)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号)、阿斯匹林、感冒通等。 测血压 皮肤注意有无水肿、皮疹、出血点、黄疸。 泌尿系统应是查体重点，肾区压痛，叩击痛、上输尿管压痛点、肾脏双合诊、尿道口炎症等。 此外注意有无关节肿痛、腹部包块。 患儿，女，8岁。 因“血尿2天，加重1天”入院。 病 史 2天前患儿尿呈浅红色，伴轻微腰痛、无尿频、尿痛，尿量不少，无浮肿。给予青霉素治疗1天，近1天来血尿加重收住院。发病后精神食欲好，无发热、乏力、无感冒。发病前曾有剧烈运动，无特殊用药史及食物摄入史。 既往体健，否认结核等传染病接触史。 父母体健，否认血尿及肾脏病家族史，非近亲婚配。 体格检查 体温36.2℃ 呼吸24次/分 脉搏88次/分 血压90/45mmHg，体重21kg，身高130cm。发育正常，营养中等，皮肤无黄染、皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿，咽不红，扁桃体Ⅰ度。心肺检查无异常。腹平软，未及包块，肝脾未及，肾区无扣击痛。四肢关节无红肿。神经系统检查无异常。 实验室检查如何判断? 尿液红细胞的形态检查 尿红细胞位相：最常用的方法，判断符合率达90%左右。 肾小球源性血尿：红细胞有形态改变--至少有两种以上红细胞形态。常用诊断标准：变形红细胞≥80%；异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）≥30% 。 非肾小球源性血尿：红细胞外形均一，整个涂片不存在两种以上外形红细胞。 尿液红细胞的形态检查 尿红细胞容积曲线法： 肾小球源性血尿：呈不对称曲线，尿红细胞MCV小于静脉血MCV； 非肾小球源性血尿：呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血MCV。 尿液的其他检查 尿中有管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，高度提示为肾小球性血尿。 尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿是肾小球性血尿的象征：肉眼血尿的蛋白量1g/24h或镜下血尿的蛋白量500mg/24h提示肾小球血尿。 患儿检查结果 血常规：WBC 5400/mm3，中性0.71，淋巴0.29，Hb12g/dl，红细胞394万/mm3。血小板15万/mm3。 尿红细胞形态检查：以正常红细胞为主，变形红细胞＜50%。 病例特点 8岁女孩,无症状性肉眼血尿2天。 除血尿外,不伴浮肿、高血压。 血尿与呼吸道感染无关。 尿红细胞形态检查提示非肾小球性血尿。 鉴别诊断？ 非肾小球性血尿 左肾静脉压迫综合征： 特发性高钙尿症： 尿路感染： 尿路结石： 全身性疾病： 需要作哪些检查确诊？ 肾脏B超检查 左肾8.3cm×3.3cm，右肾7.6cm×3.6cm，双肾外形及肾实质未见异常回声。肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角明显减小，其远端左肾静脉内径明显扩张，由仰卧位变为侧卧位后上述静脉改变有所缓解。改为坐位脊柱充分后伸检查，上述改变加重。符合胡桃夹现象。 胡桃夹现象 即左肾静脉压迫综合征，青少年多见，86％的患儿在青春期后可自行缓解。 主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。 此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性（其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的）；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。 肾小球性血尿常见疾病? IgA肾病：临床以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿最常见，常在呼吸道或胃肠道感染后出现，可伴有蛋白尿，确诊需肾活检。 急性肾小球肾炎：有链球菌感染前驱史，典型表现为肉眼血尿、少尿、浮肿，高血压，血沉增快，C3补体下降，ASO增高，重者可有高血压脑病、循环严重充血表现。大多恢