[医学]第26章 抗心力衰竭.ppt

第二十六章 治疗心力衰竭的药物 本章目录 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。一般因心肌收缩力下降，使心排出量减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体/肺循环淤血，称为心力衰竭（充血性心力衰竭、慢性心功能不全）。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 血管紧张素II受体拮抗剂 氯沙坦等 醛固酮拮抗药 螺内酯 利尿药 氢氯噻嗪等 ?受体阻断药 卡维地洛等 强心苷类 地高辛等 血管扩张药 硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等 非苷类正性肌力药 米力农等 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 【抗CHF机制】 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷 AngII生成↓，减弱AngII的缩血管作用 缓激肽降解↓，促NO及PGI2产生，扩血管，降低后负荷 减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 抑制心肌及血管重构 对血流动力学的影响：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。 降低交感神经活性 【抗CHF机制】 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷 AngII生成↓，减弱AngII的缩血管作用 缓激肽降解↓，促NO及PGI2产生，扩血管，降低后负荷 减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 抑制心肌及血管重构 对血流动力学的影响：↓全身血管阻力，↑CO，↓室 壁张力，↑肾血流等。 降低交感神经活力 常用药物：卡托普利、贝那普利等 ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用。 现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径产生的AngⅡ； 拮抗AngⅡ的促心肌细胞生长作用，故也能预防和逆转心血管重构； 对缓激肽无影响，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等，常用作对ACEI不耐受者的替代品； 药物有：氯沙坦，缬沙坦等。 AngII受体(AT1)拮抗药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。 CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。 第三节 利尿药 作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。 利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能； 降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。 对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 第四节 ?受体阻断药 【治疗CHF的作用机制】 拮抗交感活性 抗心律失常与抗心肌缺血作用 【临床应用】 β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。 应注意选择适应证长期应用，应用时宜从小剂量开始，并与其他抗CHF药合并应用。 第五节 强心苷类 一类具有强心作用的苷类化合物。 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄等，故又称洋地黄类药物。 长效：洋地黄毒苷 中效：地高辛 短效：毛花苷丙及毒毛花苷K 【药理作用】 对心脏的作用 正性肌力作用 负性频率作用 对传导组织和心肌电生理特性影响 对神经和内分泌系统作用 利尿作用 对血管的作用 ② 负性频率作用： 特点：只减慢CHF心脏窦性频率 机制：兴奋迷走神经 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充 盈好，增加CO；心肌自身供血↑；心肌获充 分休息→心功能改善。 ③对传导组织和心肌电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↓房室传导 ↓心房ERP ↑浦肯野纤维自律性，↓ERP（迷走神经影响很小） 机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（负值变小）→自律性↑（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制） 中毒量：兴奋交感神经—各种快速型心律失常 中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐; 严重中毒：兴奋中枢神经—行为或精神失常,谵妄,惊厥； 强心苷能降低肾素活性，减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮分泌。 心功能改善后，肾血流和肾小球滤过率增加。 直接抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+重吸收↑，促进水钠排出，产生利尿作用。 强心苷能引起血管平滑肌收缩，使外周阻力升高。 但心衰患者，强心苷对交感神经的抑制超过其对血管的直接作用，外周阻力不变或稍降。 安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60% 心脏反应（严重，50%可发生）： 快速型心律失常（室早最常见，室颤最严重） 房室传导阻滞 窦性心动过缓 胃肠道反应（最常见，较早出现）：厌食、恶心、呕吐 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视