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诊断学－－病史采集 病史采集 河南宏力医院 王晓红 问诊的重要性 问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。 正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础。 问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。 病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长时间的叙述，因此采集病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节。 问诊内容 （一）一般项目 对主诉的主要症状必需明确无误 ??? 如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。 （三）现病史 1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。 例如 脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢； 脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。 先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。 （三）现病史 2、主要症状的特点： 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超过5分钟。 例如 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 （三）现病史 3、病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 例如： 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。 如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。 （三）现病史 4、病情发展与演变： 包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。 （三）现病史 5、伴随症状： 主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向， 例如 急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。 当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。 （三）现病史 6、诊治经过： 患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。 现病史 7、病程中的一般情况： 应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。 例：主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：? 患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日