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概念 肾病综合征（NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失、并引起一系列病理生理改变的一个临床综合征。 肾炎型NS 1）2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者。 2）反复或持续高血压（学龄≥130/90mmHg,学龄前儿童≥120/80mmHg）并除外使用糖皮质激素等原因所致。 3）肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。 4）持续低补体血症。 肾病综合征按糖皮质激素(简称激素)反应分为： 激素敏感型：以泼尼松足量[2mg/(kg·d)或60mg/(m2·d)]治疗≤4 周尿蛋白转阴者 激素耐药型：以泼尼松足量治疗＞4 周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型：对激素敏感，但连续 2次减量或停药 2周内复发者 NS 复发与频复发 复发：连续 3天，晨尿蛋白由阴性转为3+或4+，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg 或尿蛋白定量≥40mg/(h·m2)或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0 频复发指在肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次，或18个月内复发≥5次 诊断方面的新进展: 主要体现在能够对一些因单基因突变而导致的肾病综合征进行诊断,尤其体现在应用分子生物学技术进行基因诊断,因而有助于改善治疗策略、预后估计、遗传咨询 这类肾病综合征临床以及相关致病基因多具有如下特点: (1)单基因突变所致肾病综合征临床可表现为典型的肾病状态,大量蛋白尿、水肿甚至腹水、低白蛋白血症以及高胆固醇血症,如NPHS1突变导致的先天性肾病综合征; (2)肾病综合征基本均表现为激素抵抗型,不但应用激素治疗无反应,应用免疫抑制剂治疗也几乎无效 (3)单基因突变导致的肾病综合征预后差,由于不同的致病基因,疾病进展速度不尽相同,但最终均进展至终末期肾脏病,需要肾替代治疗。 常见单基因突变导致的肾病综合征及其致病基因 芬兰型先天性肾病综合征：NPHS1 早发肾病综合征： NPHS2 　 FSGS1 ACTN4 FSGS2 TRPC6 FSGS3 CD2AP Denys-Drash综合征 WT1 Frasier综合征 WT1 孤立性弥漫性系膜硬化 WT1 肾病综合征的病理诊断 肾病综合征的病理诊断 肾病综合征作为一种临床状态，它实际上包括了病因不同、病理改变各异的多种原发或继发性肾小球疾病，他们虽都具有前述四大临床特点，但其临床过程、药物治疗效应及愈后不一，因之肾脏组织形态检查近年已成为临床诊断的一个重要补充，这对于病情的估计、治疗方案的选择及预后判断上都起了重要作用。今摘有关肾病时病理诊断中的几个问题简介如下 肾穿刺检查的适应证： （1）起病年龄小于1岁者； （2）伴持续镜下或肉眼血尿；持续低补体血症 （3）激素耐药、多次复发、激素依赖者 （4）病程中有急剧的病情变化而怀疑有间质肾炎、新月体形成时 正确和全面评价病理检查在肾病诊断中的意义 病理检查虽对肾病的诊断具有重要的、有时是决定性的意义，但评价其所获结果时应注意其局限性 今举例如下： （1）临床表现和病理所见虽有一定的相关，但临床诊断和病理诊断不能互相取代。如单纯型肾病虽多属微小病变（MCNS），但其他病理类型也可表现为单纯型，MCNS虽多为激素敏感，但少数也可耐药。 （2）鉴于活检取材有限，故早期局灶节段性肾小球硬化（FSGS）可被漏诊。 原发性肾病综合征治疗 　原发性肾病综合征治疗 临床上目前是以肾上腺皮质激素（下简称激素）为主的综合治疗。 首选泼尼松 肾上腺皮质激素 1．诱导缓解阶段：首选泼尼松1.5～2mg／(kg·d)(按身高的标准体重)，最大剂量60mg／d，分次口服，尿蛋白阴转后巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周。 2．巩固维持阶段：以原足量隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2.5～5mg维持；至0.5～1mg/kg时维持3个月，以后每2周减量2.5～5mg至停药。 疗程 中程疗法：6个月 长程疗法：9个月 激素的选择 肾上腺皮质激素序贯疗法 肾病综合征的肾上腺皮质激素序贯疗法： 首先可选用静脉途径给药激素,避免因吸收不良造成的剂量不足及由此引起的激素不敏感等假象; 也可选用药理作用不同的激素,采用水钠潴留较轻或没有水钠潴留的激素剂型,待水肿减轻或尿蛋白转阴后,再改口服泼尼松替换进行序贯治疗。 应用静脉制剂的激素如甲泼尼龙或地塞米松等,具有起效快、作用强的效果,可以达到尽快诱导缓解。 前者称作甲泼尼龙冲击疗法,对于常规激素治疗无效,或经中长程治疗仍频繁复发者有效,