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社会保险基础知识（医疗保险讲座） 关心社保就是关心自己 要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。 -----摘自胡锦涛十七大报告 关注民生：基本医疗保险的改革？ 如何参保？ 社保卡的正确使用？ 门诊费用如何划入？ 发生疾病如何报销？ 如何结合商业保险的医疗赔付？ 个体缴费比例及金额 例：2009年 ??? 个体缴费的基本医疗是按成都市上一年在岗职工月平均工资来计算，生育保险缴费是含入基本医疗缴费里。 社会保险办事指南：88页 成都市城镇职工基本医疗保险 医疗改革越来越人性化，在以下几方面都做了大的调整： 缴费比例的调整 缴费年限的调整 个人帐户的调整 起付标准的调整 报销比例的调整 床位及自费部分的调整 最高支付限额的调整 缴费比例的调整 个人缴费比例可按社平工资的80%为缴费基数，费率为9.5%； 个人也可以按社平工资100％为缴费基数，费率4%（不建个人账户，只享受住院医疗保险待遇） 社会保险办事指南：89页 缴费年限的调整 2009年1月1日之后参保的人员连续不断缴费满15年或累计缴费满20年到达退休年龄的不再缴费，终身享受。连续不断缴费不足15年或累计不足20年的继续连续不断缴满15年或累计缴满20年。 军队转业、复员、退役的军龄视为缴费年限（注要在6个月之内办理） 社会保险办事指南：94页 个 人 帐 户 的 调 整 个体缴费： 未满50周岁：本人交费基数的2％划入后，每增加一岁再增加本人缴费基数的0.02％ 已满50周岁：本人交费基数的2％划入后，每增加一岁再增加本人缴费基数的0.035％ 退休人员：按上年成都市职工平均工资2％划入后，每增加一岁再按上年成都市平均工资增加0.035％。 注：本人工资高于上一年度平均工资的，按本人养老金为个人帐户记入基数。 社会保险办事指南：89页 2009年个体参保人员个人账户（月）划入： 1、未满50岁人员: 2、退休人员： 社保卡上门诊费用的划入 案例： 医疗参保信息 个人编码：0115181**　 姓名：高先生　 性别:男　 身份证号:510102194104100***　 人员状态:参保缴费　 单位编码:0179**　 单位名称:成都****技术开发有限公司 医疗保险缴费截止期号：200908 初次参保时间:2001-04-18 本单位参保时间:2001-04-18 申报基数:1695.71　 人员类别：退休不缴费　 缴费基数：2058　 个 人 账 户 划 入 明 细 起付标准的调整 成都市政府令【2008】154号，120号实施细则： 起付标准： 社区医院：160元 一级医院：200元 二级医院：400元 三级医院：800元 多次住院每次减100元最低不能低于160元 市外转诊：2000元 精神病或爱滋病：不计统筹起付标准 社会保险办事指南：91页 报销比例的调整 根据医院的等级来确定报销的比例。 社区医院：95％ 一级医院：92% 二级医院：90% 三级医院：85% 在此基础上：年满50周岁每增加10岁增加2%，但最高不能超过100％ 社会保险办事指南：92页 案例：成都市企业职工住院医疗费统筹支付结算表 案例（成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认单 案例（成都市职工补充医疗保险（一）差额报销费用结算确认单） 例案（成都市住院补充医疗保险（三）费用结算确认单) 实际报销总额 总费用175846.39元 基本医疗报销83338.44元 补充医疗一报销30651.73元 补充医疗一年限补差7152.07元 补充医疗三报销35051.90元 实际自己只承担费用19652.25元 床位及自费部分的调整 三级医院：30元/日 二级医院：20元/日 一级医院：15元/日 在此基础上，肿瘤，妇科方面上浮30％ 结核、传染病、烧伤、等上浮50％ 乙类药及特殊诊疗费10％ 社会保险办事指南：93页 最高支付限额的调整 一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为上一年成都市职工平均工资的6倍。 成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法 一、筹集标准和保障水平与经济发展水平相适应； 二、自愿参保、个人缴费、政府补贴； 三、保大病、保当期、不设缴费年限； 四、医疗保险基金以支定收、收支平衡、略有节余。 五、实行市级统筹、全市统一、同一政策、统一管理。 社会保险办事指南102页 按年度一次性收费,所缴保费不予退还。缴费时间为每年9月1日至12月20日。 缴费:两个档