[基础医学]急性期卒中特殊治疗.ppt

急性期的特殊治疗 背景 急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制 针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括 血管再通重建循环 神经保护性干预 各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗） 血管再通重建循环 血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗 溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 降纤治疗 扩容和扩张血管治疗 外科手术和血管内介入治疗 溶栓治疗 挽救的缺血组织周围的半暗带是血管再通重建循环的关键 临床有效血管再通、抢救半暗带组织的时间极其有限，应用溶栓制剂治疗的有效时间窗大约在6小时左右，而动脉内溶解血栓或机械去除血栓则稍有延长（约在9小时左右） 溶栓治疗 静脉应用rtPA溶栓治疗是国际推荐的、最有临床证据的血管再通治疗方法 我国“九五”攻关项目研究提示尿激酶（UK）治疗超早期脑梗死有一定效果，在国内基层医疗机构应用较广 溶拴治疗包括 静脉溶栓 动脉溶栓 静脉溶栓 rtPA溶栓 明显改善预后 既往临床试验确立了3小时溶栓时间窗、0.9mg/kg的标准剂量、以及静脉用药方法 新近，ECASS III临床试验证实了发病4.5小时内应用rtPA静脉溶栓也能改善患者3个月良好预后 静脉溶栓 尿激酶（UK）静脉溶栓 尿激酶（UK）静脉溶栓的临床研究来源于中国九五攻关课题 ，共分2阶段 第一阶段确定UK剂量100万～150万IU是安全有效的 第2阶段的试验表明在6小时内采用国产尿激酶（天普洛欣 ）溶栓治疗相对安全、有效 静脉溶栓 链激酶、以及其它溶栓药物 澳大利亚、欧洲和意大利的三项研究链激酶的RCT均由于链激酶组的病死率或颅内出血率增加而提前终止 其他药物如瑞替普酶、阿尼普酶、葡激酶、替来葡酶和去氨普酶等目前均缺乏大样本随机对照试验的证据 静脉溶拴 建议（1/2） 1、急性脑梗死发病后4.5小时内应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗，严格按药物说明书筛选患者。rtPA的使用方法为：0.9mg/kg（最大剂量为 90mg）静脉滴注，维持 1个小时，其中10％在1分钟内静脉推注，用药期间及用药 24小时内严密监测和控制血压（I 级推荐，A级证据） 静脉溶拴 建议（2/2） 2、发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如无法使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓治疗。使用方法：尿激酶 100～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注 30分钟，用药期间严密监测（II 级推荐, B级证据） 3、不推荐采用链激酶进行溶栓治疗（I 级推荐，A级证据）；不推荐在临床试验外使用其他溶栓药物（I 级推荐，C级证据） 动脉溶栓 优点：动脉溶栓血管再通率优于静脉溶栓治疗，且颅外出血风险降低 缺点：其临床益处可能会被动脉溶栓启动时间的延迟所抵消 在超过3小时、发病6小时内大脑中动脉闭塞患者，应用重组前尿激酶进行动脉溶栓的随机、双盲安慰剂对照研究（n=121）显示可改善预后 动脉溶栓 建议 1、对于符合静脉溶栓条件的卒中患者，不能因开展动脉溶栓而放弃静脉溶栓（I级推荐，C级证据） 2、发病6小时内由大脑中动脉闭塞且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据） 3、发病 24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据） 抗血小板治疗 多个临床试验提示提示阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率（OR 0.94，95％CI 0.91～0.98），减少缺血性脑卒中的复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 两项Ⅱ期临床试验结果均显示血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（abciximab）治疗不增加症状性颅内出血的风险，一项试验显示治疗组可改善预后，但与安慰剂组比较无统计学差异 抗血小板治疗 建议 1、不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病 48小时内尽早给予口服阿司匹林 150～325mg/日（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/日） 2、溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24小时后开始使用（I级推荐，D级证据） 3、对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等血小板治疗（ III级推荐， C级证据） 抗凝治疗 迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近50余年，针对普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据 多个临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率 抗凝治疗 抗凝治疗虽能降低缺血性卒中的复发率，但是因症状性颅内出血率增加而抵消 抗凝治疗虽可降低肺栓塞发生率和深静脉血栓形成率，但也被颅外出血率增加所抵消