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感 染 性 休 克 上海市儿童医院 上海市儿童急救中心 严重脓毒症和感染性休克 复杂临床综合征 以全身性感染导致器官功能损害为特征 发病率和病死率均很高 发病率：全世界约3 人/1 000人/年 不断增长的趋势:过去10 年中,发生率增加了91.3%, 以1.5%～ 8.0% /年速度上升 病死率仍高达30%～ 70% 美国,第10 位的致死原因, 25 人/hr死于严重感染或感染性休克 讨论几个问题 概念 诊断 抗生素应用 液体复苏 血管活性药物应用 糖皮质激素应用 机械通气和MODS 概念 系统----血压 升压药物的应用 微循环----组织 血管活性药物的应用 细胞和分子 综合治疗，解决组织细胞缺氧 全身炎症反应综合征 SIRS 1.感染(infection) 机体的正常无菌组织遭到细菌入侵,但不伴全身炎症反应 2.菌血症（bacteremia）血中有活菌存在,以血培养阳性为依据 ３.全身炎症反应综合征（SIRS）对严重的临床病因产生全身性炎症反应,导致以下4项中的2项以上表现： ① 体温高于38℃或低于36℃ ② 心动过速 ③ 呼吸急促或呼吸性酸中毒 ④ 白细胞计数高于12×109/L,或低于4×109/L,或杆状核大于10% 全身炎症反应综合征 SIRS ４.脓毒症（sepsis）亦即感染引起的全身性炎症反应综合征.患者除表现前述SIRS 4项中的2项外,同时伴有明显感染 ５.严重脓毒症（sever sepsis）感染导致器官功能障碍或血流灌注异常减少 全身炎症反应综合征 SIRS ６.感染性休克（ septic shock）低血压不能为液体复苏逆转和伴随有感染导致器官功能障碍或血流灌注异常 ７.多器官功能不全综合征（ multiple organ dysfunction syndrome,MODS）急性危重患者发生器官功能不全,只有用必要的支持措施才能保持内环境稳定 诊 断 血压 低灌注： 乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等 初步补液 应用血管活性药物 低血液灌注 低血压或乳酸性酸中毒即刻复苏 无低血压而血清乳酸堆积病人的危险在于组织血液灌注不足 Shock ABCD诊断程序 S: Shock,是休克吗? 是什么类型休克? H: Hypovolemia,血容量是否降低或补足? O: Oxygenation,氧合状态为何? ARDS、机械通气? C: Circulation,周围循环灌注如何? K: 电介质紊乱及高渗血症? A: Anuria,无尿或少尿、神志、注意终末器官 B:Breath,注意潜在呼衰及ARDS的早期临床表现 BP,注意血压、脉压和毛细血管再充盈 BE,碱剩余及血气分析 C:Circulation,循环状态、末梢灌注及心率、脉搏 D: D IC, 休克全过程均可产生,要早期诊断、干预 严重脓毒症和感染性休克 复苏的最初的 6 小时期间， 液体复苏使中心静脉压维持在 8 -12CmHO2 中心静脉血或混合静脉血氧饱和度没有达到 70% 通过输入浓缩红细胞使血细胞比容≥ 30% 和或输注多巴酚丁胺（最大量 20ug.kg- 1 . min- 1 ） 中央和远端血管搏动的触摸 抗生素应用 诊断明确后，血培养后，静脉内抗菌药物治疗应在第一小时内实施 在抗感染治疗 48-72 小时后，以微生物学和临床资料为依据重新评估，以便使用一种窄谱抗生素，预防耐药、减少毒性和节约成本 治疗时间通常为 7-10 日，并以临床反应为指导 初期复苏总体目标 中心静脉压： 8-1212CmHO2 机械通气 12-1512CmHO2 平均动脉压：≥ 65mmHg 　　 尿量≥ 0.5mL.kg- 1 .hr- 1 中心静脉（上腔静脉）或 混和静脉氧（SvO 2 ）饱和度 ≥ 70% 给药途径 外周静脉 骨髓腔 中心静脉 骨髓腔穿刺给药示意图 骨髓穿刺针的适当位置 骨髓腔给药途径的使用 适应征 心跳呼吸骤停 休克 难治性惊厥 液体复苏 晶体液和胶体液 液量：20ml/kg 5- 10min 40-60ml/kg 冶量过负标记；肝脏肿大 休克纠正后，维持液（24hr) 60ml/kg不能纠正予以血管活性药物 继用20ml/kg 晶体液 价廉易获得 快速扩充容量 无过敏反应 维持血管内容量时间短（1/4等渗晶体液维持在循环血管内数分钟） 恢复容量需要量大（缺失的4-5倍） 快速大量输液耐受（健康儿可，心肺基础疾病者可致肺水肿） 胶体液