3、《树兰医学奖提名书》-中国工程院.doc

树 兰 医 学 奖 提 名 书 被提名人 姓 名： 专业技术 职 务： 专 业 或 专 长： 提 名 人 姓 名： 年 月 日 一、基本情况 姓 名 性 别 出生年月 出 生 地 民 族 党 派 专 业 专业技术职称 工作单位 行政职务 通信地址 邮政编码 单位电话 电子邮箱 手机 是否为两院院士（在相应的位置划√）： 中国科学院 □ 中国工程院 □ 提名人 主 要 学 历 起止年月 校（院）、系及专业 学位 主 要 经 历 起止年月 工作单位 职务 重 要 学 术 任 职 起止年月 学术团体名称 职务 二、主要 授予时间 奖励名称 等级 授予部门/单位 六、获得专利情况（仅限于第一完成人的专利项目） 序号 国别 专利类型 专利号 专 利 名 称 七、主要科研成绩介绍（3000字以内） （另可附页） 被提名人签字： 年 月 日 八、所在单位意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年日 九、提名人基本信息 表一 姓 名 性 别 民 族 出生年月 籍贯 □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 工作单位 职 务 详细地址 邮政编码 电子邮件 固定电话 手 机 传 真 提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）： 提名人签字： 年 月 日 表二 姓 名 性 别 民 族 出生年月 籍贯 □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 工作单位 职 务 详细地址 邮政编码 电子邮件 固定电话 手 机 传 真 提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）： 提名人签字： 年 月 日 表三 姓 名 性 别 民 族 出生年月 籍贯 □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 工作单位 职 务 详细地址 邮政编码 电子邮件 固定电话 手 机 传 真 提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）： 提名人签字： 年 月 日 8 附件3