[临床医学]医院创等核心制度.doc

江 城 县 人 民 医 院 医疗安全、医疗质量核心制度手册 （2013年3月修订版）目 录 门急诊首诊负责制度及流程………………………………1 住院部首诊负责制度及流程………………………………5 三级医师查房制度及流程…………………………………8 疑难病例会诊讨论制度及流程……………………………11 会诊制度及流程……………………………………………13 危重病例会诊讨论制度及流程……………………………15 急危重患者抢救及报告制度及流程………………………17 手术分级管理制度及流程…………………………………20 术前讨论制度及流程………………………………………26 死亡病例讨论制度及流程…………………………………28 查对制度及流程……………………………………………30 医师交接班制度及流程……………………………………34 新技术、新业务准入制度及流程…………………………37 病历管理制度及流程………………………………………39 分级护理制度………………………………………………42 急诊会诊制度及流程………………………………………44 患者病情评估制度及流程…………………………………46 围手术期管理规定及流程…………………………………49 门急诊首诊负责制度 首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危急重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 1、凡挂号就诊患者，医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。门诊患者就诊前一般均先经导医台咨询并分诊挂号，遇急危重症患者，分诊护士应先通知有关科室抢救，再办理挂号等手续。 2、首诊医师必须热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，申请必要的辅助检查，对诊断已明确的患者应及时治疗。因病情需要留观或收住入院进一步治疗（特别是危急重症患者）的患者，必须收住入院治疗。患者无论收住入院与否，必须及时书写门诊病历。 3、为保证门、急诊工作顺利进行，各有关科室必须积极配合，凡在处方和各种检查申请单上加注“急”、“抢救”及“绿色通道”标志的，均应及时、准确、优先处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成了不良后果，追究有关科室和当事人的责任。 4、对危重患者或多科“临界患者”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救或处理，并做好记录，同时请有关科室会诊。对不予处理及推诿患者所引发医疗纠纷，要严肃追究有关人员责任。 5、如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或请有关科室医师会诊。诊断明确后转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。 6、如遇危重患者需抢救时，首诊医务人员须就地（门诊诊室、辅助检查诊室、各科室内、医院区域内）急行建立静脉通道、徒手心肺复苏、止血包扎等抢救措施，接诊医务人员不得离开患者。同时请周边人员立即电话通知门急诊科参与抢救。如遇涉及多学科疾病（尤其是群发病例或者成批伤员）的患者，在抢救、通知上级医师或科主任的同时，邀请有关科室医师会诊、协同抢救。并立即通知医务科或业务副院长，分流患者、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。首诊医师应完善门诊病历及抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后，首诊医务人员陪同患者交至门急诊科医师继续抢救，完善相关抢救处理记录后方可离开。 7、首诊医师所开的各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者，下班前将患者病情及需注意的事项详细向接班人员交班（对常规体检或轻症患者可向急诊科医师交班），并认真做好交接班记录。需留院观察的患者，必须按要求写好留观病历。 8、对危重、体弱、残疾的患者，若需要进一步检查或转科或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好患者的护送及交接手续。同一时段内，不得令患者再次挂号就诊或找其他医师开具药品。 9、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。 10、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。 11、重危患者需要转科、住院或观察，均需有专人护送。因病情需要转外院治疗的患者，均需有专人护送。患者、家属自动要求转院的，应把情况写清，并由家属签字。 12、急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、认真、准确地进行检查、救治，对需留观的患者应严密观察病情，并做好各项记录。 13、急诊工作人员必须坚守工作岗位，