[临床医学]急性呼吸窘迫综合征.ppt

ARDS 谢 谢！ * * Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS) 山东省立医院SICU 鞠远荣 急性呼吸窘迫综合征（ARDS):概述 是属于急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明： ▲ ARDS不是一个病理过程，仅仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征在肺部的一种严重表现。 ▲ 是一个连续的病理过程，其早期阶段表现为急性肺损伤（ALI），→重度的ALI， →即称为ARDS！ ▲ ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征（MODS），甚至多脏器功能衰竭（MOF）， ▲ 故病死率很高，为临床常见的急、危重症之一。 一、 ARDS的概念： 是指机体遭受多种原因或诱因所致的损伤后，出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，从而导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征。 临床表现为：呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。 ALI--→→ARDS。 其实，从ALI发展到ARDS的时间短促，在临床中无法将ALI和ARDS截然区分。 二、 ARDS 病因 ●已报道引起ARDS的原发病因多达100余种，涉及临床各系统疾病/各科室病人。 ●有的学者曾从不同临床或病理角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等等。 ●总之，根据导致ARDS的原发病或高危因素不同，可将病因分为两类：直接损伤因素 /间接损伤因素 。 二、1.--直接损伤（因素） 1）、包括误吸（如胃液、淡水或海水等）。 2）、弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染（周围组织）。 3）、吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体 4）、各种原因的外伤所致肺挫伤等。 二、2.---间接损伤（全身性因素） 1）、各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因； 2）、体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。胸外科开胸手术等； 3）、重症感染，脓毒症综合征即使没有临床低血压，或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。 三、临床表现 (一) 起病情况： ◆ ARDS的症状多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重。 ◆ 如并发于严重创伤者，可突然出现症状，呈急性起病、症状大多（＞80％）在原发病病程的24～48h出现. ◆ 但全身重症感染/脓毒症并发的ARDS ，６h以内即可发生，患者往往多无肺部疾患史。 ◆ ARDS继发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道！在原发肺疾患基础上，→→发生的急性呼吸衰竭，亦应考虑ARDS的可能。 (二) 症状和体征： ◆ 典型的症状为呼吸频数增加，呼吸窘迫。呼吸频率常＞28/min，---→进行性加快，最快可达60/min以上。 ◆ 随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，----表现为呼吸窘迫。 ◆ 可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的血水痰。 ◆ 缺氧明显，口唇、甲床发绀。为了维持正常的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；或吸入纯氧亦难纠正缺氧，-------称为顽固性低氧血症。 ◆患者极度烦躁/不安/神志恍惚/淡漠等神经精神症状。 （三）体 格 检 查 1、早期除呼吸频数快外，可无明显呼吸系统体征。 2、随着病情进展，出现呼吸窘迫的“三凹征”， 3、唇、甲发绀。 4、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。应注意查找ARDS原发病或并发症有关的临床体征。 5、 原发病的临床体症，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的ARDS，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。 6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、发热、咯痰等症状。等等。 (四) 临床经过和分期 ARDS的病程多呈急性经过。但有些病例，虽经积极治疗，病程较长。典型的ARDS临床过程可分为四期： 第一期：原发病急性损伤期，即ARDS的高危因素作用于机体，引起机体直接的急性损伤过程。本期可无ARDS特异的表现，仅少数人可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中毒，PaO2仍可正常。 第二期：潜伏期，又称外观稳定期。 ◆在原发病引起的急性损伤后６～48ｈ内，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定； ◆但过度通气仍然持续， ◆ 常可发现PaO2↓（ PaO2 /Fio2）↓、肺血管阻力及血pH等有异常 ◆ 胸片常可见因