[临床医学]急性心肌梗死心电图的新观点ppt---安毅.ppt

青岛大学医学院附属医院　心内科安　毅 一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变 二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标 长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出现→冠脉再通的可靠指标。 新近Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置（＞1mm）为再通的独立指标。 a.溶栓后90分钟→ 临床症状（胸痛是否消失） 抬高的ST段是否回降 b.溶栓后6-12小时→ CK峰值是否出现 c.溶栓后12-24小时→ T波变化(是否倒置) 三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性 由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。 原因： a.描计时间过早，未能进行系列描记 b.描计时间不当，发病12-24小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。 c.梗死部位特殊(单纯心 房、右室、后壁梗死), 常规12导联无改变。 d.左回旋支闭塞。 e.梗死面积过小。 四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标 临床采用描记后壁（V7-V9）导联，ST段抬高＞1mm为诊断标准，敏感性为49%。 在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且≥1个导联，敏感性升为94%。 Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下降 （二）胸前导联ST段压低诊断AMI 单独ST段压低≥1mm（J点后80ms测量）≥6个导联特异性96.6%。 ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性96%。 ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。 （三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏 左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖AMI心电图改变。 Sgarbosso等提出三项指标： a.QRS主波向上的导联ST抬高≥1mm（计分为5） b.V1-V3导联ST段压低≥ 1mm（计分为3） c.QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计分为2) 总计分≥3者诊断AMI特异性90%， ≥2者为80%。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值 前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%， 下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，预后不良。 前侧壁AMI如伴有aVR导联 ST段压低，提示梗死面积大， 充血性心衰发生率高。 心绞痛时，如果Ⅰ、Ⅱ、 V4-V6导联ST段压低伴有aVR 导联ST段抬高提示左主干病变。 （五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。 既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积,有人持反对态度. 新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。 五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见 引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44%-56%），RCA（27%-38%）和LCX（17%）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为LAD＞90%，RCA 70%-80%，LCX 50%。 (一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞) LAD近端闭塞后，ST段抬高≥1mm 最常见于V2导联（敏感性91%-99%）。V2 V3最明显。 其次提示LAD闭塞、I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，有良好的相关性。 新近提出： a.aVR导联ST段抬高（特异性95%） b.侧壁导联原有的间隔性Q波消失(特异性84%) c.V5导联ST段压低（特异性96%） d.右束支阻滞（特异性100%） 前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。 长LAD “包绕”心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高。 如果Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，但V2导联ST段压低，多系右室AMI。 （二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞） 左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生AMI时,Ⅰ、aVL导联ST段抬高。 第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联aVL和V2出现ST段抬高，伴有Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低. 左回旋支第一边缘支闭塞，出现Ⅰ、aVL导联ST段抬高，伴V2导联ST段压低。 （三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞) 下壁心梗表现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。 鉴别要点： a.RCA引起aVL导联ST段压低，LCX引起aVL导联ST段多无压低。 b.RCA引起Ⅲ导联抬高＞Ⅱ导联