[临床医学]消化道出血 钱红梅.ppt

上消化道大出血的急救与护理安徽医科大学第一附属医院消化内科钱红梅 上消化道大量出血 是内科常见的致命性医疗急症，短时内可危及生命,死亡率高达5-10% 上消化道出血 指Treitz韧带以上的消化道出血 食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃-空肠吻合术后的空肠病变出血 上消化道大量出血 在短期内上消化道失血量大于1000ml或循环血量20% 病因 常见病因 消化性溃疡 急性胃黏膜病变 门脉高压食道胃底静脉曲张出血 胃癌 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征） 病因分类 静脉曲张性出血：胃-食管静脉曲张是因为 门脉高压而导致的侧枝循环的静脉血管 扩张，膨大乃致破裂大量出血 非静脉曲张性出血：食管或胃十二指肠黏膜下的血管因溃疡和糜烂等损伤所导致的出血 静脉曲张出血和非静脉曲张出血的诊断的不同，治疗方法不同，二者的鉴别极为重要 部位分类： 食管疾病：炎症（糜烂）、溃疡、肿瘤、损伤 胃十二指肠疾病：炎症（糜烂）、溃疡、肿瘤，损伤、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、Dieulafory病）、钩虫病 上胃肠道邻近器官/组织疾病：胆道、胰腺出血、动脉瘤破入上胃肠道，纵隔肿瘤破入食管 全身性疾病：血管性疾病 血液病 结缔组织病 急性传染病，应激状态 临床表现 失血的症状随严重程度变化较大 间断、小量的隐性出血：以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现 急性大量出血： 除呕血、黑便外，主要表现周围循环衰竭、失血性休克 临床表现 呕血与黑便 一般出血均有黑便，可伴或不伴呕血 呕血多为棕褐色呈咖啡渣样（经胃酸作用形成正铁血红素），若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块 黑便多为柏油样（Hb经肠道硫化物作用形成硫化铁），出血量大，速度快可以呈鲜红血便 出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性 临床表现 失血性循环衰竭 其程度的轻重与失血的量与速度成正比 急性上消化道出血为显性失血：除呕血、黑便外会引起心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、大量出血可以造成失血性休克 临床表现 血象变化 Hb↓、 RBC↓、 Ret↑（网织红细胞）、WBC ↑ 、脾亢者例外 发热 一般不超过38.5度，持续3-5天 氮质血症 BUN↑ 肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起 肾性肾前性氮质血症:失血后低容量所致 诊断（是否UGH） 临床初步诊断 呕血和/黑便，周围循环的衰竭的临床表现 呕吐物/大便隐血试验阳性 早期识别上消化道出血 去伪存真 有“呕血”、“黑便”而不是上消化道出血：排除 口、鼻、咽、呼吸道出血 进食引起黑便的食物、药物（铁剂,铋剂),禽畜血液. 内镜检查 出血后24--48h内行急诊内镜检查 ,可直接观察出血部位,明确出血病因,同时进行止血治疗. 治疗护理要点 迅速恢复病人的生命体征并使其稳定 估计出血量及严重程度 确定出血部位 估计最可能的原因 为急诊胃镜做准备 内镜下治疗 护理评估(出血病因评估) 消化性溃疡并出血是上消化道出血最常见病因，占50%，包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡,以球溃居多 长期性、周期性，节律性上腹部疼痛 常有溃疡病史或反复呕血或黑便史 腹痛可因进食或服用抑酸剂缓解 胃镜检查可直接观察到溃疡，可发现活动性出血（渗血、涌血、血痂或见裸露血管） X线钡餐检查可见典型的龛影 消化性溃疡并活动性出血 护理评估(出血病因评估) 急性胃粘膜病变 化学因素：药物（NSAID、皮质激素、铁剂、氯化钾、抗生素、抗肿瘤药） 应激状态：败血症、MOF，休克，大手术，严重创伤，精神心身应激，大面积烧伤，中枢神经系统病变,重症胰腺炎 ，机械通气时间过长 急诊胃镜检查：确诊手段 要求在出血后24-48小时内进行 胃镜下表现：胃黏膜弥漫分布的多发糜烂、浅表溃疡、出血灶等急性胃粘膜病损 护理评估(出血病因评估) 食管胃底静脉破裂出血,由各种病因造成门脉高压疾病引起的食管胃底静脉破裂出血，最多见于肝硬化，其次肝癌，占上消化道出血的25% 起病急骤、凶险、出血量大、病死率高 有慢性肝病和肝硬化病史或既往有食管静脉曲张出血史 黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等肝硬化体征 肝酶升高，血小板减少，凝血障碍 胃镜检查可见食管胃底静脉曲张并见出血 食道胃底静脉曲张出血 护理评估(出血病因评估) 胃癌并出血 老年，男性 厌食、体重下降、腹胀痛或吞咽困难 大便隐血试验持续阳性及缺铁性贫血 胃镜检查发现肿块或浸润溃疡病灶并有近期出血迹象（渗血、血凝块或可见裸露血管） 护理评估(出血病因评估) 贲门黏膜撕裂症并出血（ Mallory-Weiss 综合征） 由于各种原因引起剧烈呕吐，干呕和腹内压或胃内压升高，造成门-食管远端的粘膜