[临床医学]诊断学技能训练指导.doc

第一章 问 诊 　　[目的要求] 　　1.掌握问诊的目的和注意事项。 2.重点掌握问诊的方法和技巧。 3.重点掌握问诊的内容。 　　[实习方法] 1.选择临床典型病例，教师示范后，学生分组进行问诊，教师进行指导。 2.按教师要求，归纳出该病历的主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。 　　3.实习时间：3学时。 　　[实习内容] 问诊是医生通过询问患者或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。 问诊的职业态度及行为 问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必须取得患者的信任，要具有良好的职业态度及行为。 一、仪表和礼节 询问者在接触患者时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使患者感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失患者对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。 二、自我介绍 问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问患者姓名一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。通过作简短而随和的交谈，使患者情绪放松。 三、举止和态度 在问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给患者留下友善感，以消除与患者之间的障碍，增进关系和谐，使患者感到轻松自如，易于交流。 四、赞扬和鼓励 在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节患者的心理和情绪，使患者受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进患者的合作，这对增进与患者的关系大有益处。 五、关心与帮助 在问诊过程中应关切患者的疾苦及其相关问题，积极为患者排忧解难。 第二节 问诊的方法与技巧 问诊的方法及技巧与获得信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果。 一、问诊的对象 尽量直接询问患者。对危重患者或意识障碍的患者可由发病时在场者或了解病情者代诉。对小儿患者则主要询问其父母。 二、组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。 三、时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。根据时间顺序追朔症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 四、过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向患者说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追朔到现在(停顿)”；“你小时候健康情况如何?”用了这种过渡性语言，患者就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要寻问这些情况。良好的过渡语言例子还有：①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史。你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”②过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 五、问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断患者讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励患者提供其它的有关信息，或者可使患者道出敏感的问题。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用，如果你觉得因此而获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。 为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使患者几乎没有时间去考虑答案。如果患者不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把患者引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧?”。 六、问题类型 1.一般问题 常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料，让患者象讲故事一样叙述他的病情。如“你今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健 康状况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。 2.特殊问题 用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢? ”“你腹痛有多久了?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提出特殊问题要求获得的信息更有针对性。 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到