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附表三 贵州省建设工程安全施工措施 备案表 工项目编号:黔（ ）建安[ ]第 号 工程名称: 石阡县五德镇综合文广站 建设单位： 石阡县五德镇综合文广站 （章） 施工单位： 石阡县乡镇企业建筑工程总公司 （章） 监理单位：铜仁地区金鑫建设监理有限责任公司石阡项目部（章） 贵 州 省 建 设 厅 制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急救援预案； 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则; 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回） 一、工程概况 表1 工程名称 石阡县五德镇综合文广站 工程造价 21万元 工程地址 石阡县五德镇三号街国土所旁 安全防护文明施工措施费用 万元 建筑面积 299.6m2 结构类型 砖混 总高度 m 跨度 m 总层数 2层 地上 2层 地下 0层 计划开工日 期 2010年2月1日 计划竣工 日 期 2010年12月27日 各方主体 单位名称 资质等级及资质证书号 负责人 联系电话 建设单位 石阡县文化体育广播站 施工单位 石阡县乡镇企业建筑工程总公司 叁级 A3012052222404-2/2 监理单位 铜仁地区金鑫建设监理有限责任公司石阡项目部 丙级 夏和坤 〖黔〗工监企第（023069）号 设计单位 石阡县规划建筑设计室 丁级 周永胜 2423684 勘察单位 施工单位安全生产许可证编号 （黔）JZ安许证字【2005】000190 二、法定代表人委托责任人任命书 表2 本 栏 由 项 目 各 责 任 单 位 填 写 建 设 单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派 为项目负责人（电话： ） 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 设计单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派 为项目设计负责人（证书编号: 电话： ）。 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 施工单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派李保勤为项目负责人（证书编号： 电话： ），指派王聪为项目专职安全员（证书编号: 电话： ）。 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 监理单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派杨西富为项目总监理工程师（证书编号: ______________电话： ） 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 三、建设、监理、施工单位现场 安全责任人员一览表 表3 单位 职 务 姓 名 资格证 名称 资格证编号 “三类人员”考核合格证编号 联系电话 建设单位 现场负责人 现场 工作人员 监理单位 总监理 工程师 杨西富 专业监理 工程师 夏和坤 专业监理人员 施工单位 公司分管安全负责人 公司技术 负责人 公