高雄市杰出演艺团队徵选与奖励计画.doc

97年度 高雄市傑出演藝團隊徵選與獎勵計畫 申請書 申請團隊名稱：____________________________________________ 申請補助組別：□音樂　□舞蹈　□傳統戲曲　□現代戲劇　□其他 茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實 (申請單位印鑑章) (申請人印章) 送出前請確認各表格及附件是否完備並依審核文件依序排列。 申請書總表 申請日期：　年　月　日 團 隊 名 稱 是否入選文建會 97年度扶植團隊 　□是　□否 立案字號: 立案日期:民國　 年　 月 日 統一編號: 立案地址 郵遞區號：□□□ 高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 連絡地址 □□□ 市縣 區市鄉鎮 里 鄰 路街 段 巷 弄 號 樓之 負責人 職稱 電話或手機： 傳真： 地址： e-mail : 姓名 聯絡人 職稱 電話或手機： 傳真： 地址： e-mail : 姓名 申請本局 補助金額 新台幣：　　仟　　佰　　拾　　萬　　仟　　佰　　拾　　元（大寫） 97年度經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計） 支出 年度計畫總預算（支出金額合計） ＄ 收入 申請政府或民間單位補(贊)助金額(含申請中未核定案件) 單 位 名 稱 申 請 金 額 申 請 日 期 申 請 結 果 $ $ $ $ 其他(含自籌款項及其他收入) $ 申請本局傑出團隊補助金額 $ 審核 文件 (請依序排列整理) □1.團隊簡介（如附表一及相關附件影本） □2.團員名冊（如附表二） □3.96年度營運展演狀況簡介（如附表三） □4.96年度財務結構分析表（如附表四） □5.97年度營運展演計畫（如附表五） □6.申請補助項目（如附表六） □7.團隊自我提昇計畫（如附表七） □8.附件（含96年演出紀錄及97年申請補助計畫等） □9.96年度演出活動或年度代表作品15分鐘精華剪輯光碟15片。 備註 本申請書摘要及審核文件，請送交本局1式15份（封面皆需用印），並以A4表 格紙張繕打，可雙面影印，免裝訂或於左上角以廻紋針等夾式裝訂，全案頁數不得超過50頁。 附表一、團隊簡介 團隊名稱 成立日期 統一編號 團隊登記立案證書影本 張 請註明張數並以A4規格影印附後 負責人身分證影本（正反面） 張 固定辦公場所（含自用之不動產權狀影本、合用或租用之契約或水電、繳稅單據或其他足資證明之資料影本） 張 95年度納稅證明影本 張 團隊組織 藝術指導 □有__________人 □無 行政人員 □專職________人 □兼職________人 團　　員 □專職________人 □兼職________人 成立宗旨 發展目標 與策略 目前狀況或遭遇之困難 具體改善措施 本表不敷使用請自行加頁附於後 附表二、團員名冊（含藝術指導、行政人員及團員） 姓名 職稱 身分證 號碼 出生日期 最高 學歷 專業 領域 聘用 方式 初入團 時間 薪資 填寫須知： 聘用方式為填寫該員於 貴團任專職或兼職。 專職之定義為該員於團隊從事藝術或行政工作為其主要之工作時間，且領有最低基本工資以上之待遇，並由團隊投保勞工保險及全民健康保險者。 上表如不敷使用，請自行加頁繕打。 附表三、96年度營運狀況簡介 一 行政管理 一 展演成果 1.96年演出紀錄表填附於後。 2.成果概述。 二 參與全國表演藝術博覽會成果 □否 □是，說明： 三 支援本局策劃主辦之相關活動，或參與示範教學或公益活動等 □否 □是，說明： 四 配合其他政策辦理成果 □否 □是，說明： 五 經費收支概況 （請填寫阿拉伯數字） 收入 本局補助 比例 民間贊助 比例 業務收入 比例 基金孳息 比例 其 他 比例 支出 行政支出 比例 展演支出 比例 其 他 比例 合計 ※每項說明請精簡文字於300字內。 附表三-1、96年度演出紀錄表 列舉96年重要活動