锁骨下静脉穿刺置管技术革新.doc

锁骨下静脉穿刺置管技术革新 广州医学医第二附属医院麻醉科 卢振和 【摘要】 为提高锁骨下静脉穿刺置管的成功率，减少气胸并发症及导管异位率，作者对神经外科麻醉病人穿刺置管技术进行了一些改新。穿刺前将对侧胸廓位提高5－10cm；穿刺时针尖先指向锁骨并保持针杆与胸壁平行；置入导管时将快速定位线连接静脉导管的导引钢丝末端和左胸壁ECG电极线,监测静脉内ECG波型,术后用X线证实导管位置。结果对侧胸廓提高位组使锁骨下静脉压比平卧位组高2-5cmH20，一次穿刺成功占76.7%，显著高于平卧法组的60.0%；胸廓平行进针组使锁骨下静脉穿刺置管气胸发生率0.47%，明显低于对照组的3.04%；静脉内ECG监测中大W波发生率81.25％者导管到位率94.7－100％，15例锯齿波者导管异位率89.9％。革新了的锁骨下静脉穿刺置管技术，明显提高了一次穿刺成功率和降低了气胸和静脉导管异位并发症。 【关键词】锁骨下静脉；治疗技术；并发症 作者：卢振和， 020址：广州昌港东路250号，广州医学医第二附属医院麻醉科，510260 神经外科病人为了降低脑水肿，原则上需要定时高渗利尿脱水和不过量输液，但容量不足会影响循环稳定和CPP。中心静脉穿刺置管除了能监测CVP外，还可以提供容量监测和保证治疗药物的注射通道，是颅脑手术麻醉的重要技术。中心静脉血流量大，不容易发生药物刺激性血管炎，尤其适合神经外科围手术期静脉定时应用甘露醇的治疗特点，可减少病人反复静脉穿刺的困难和不适，保护病人的外周血管，为此中心静脉置管术已完全取代了静脉切开术。中心静脉穿刺置管的途径有经外周浅静脉穿刺置管，进针点多在肢体的关节部位，置管后会影响肢体活动，进针点距离腔静脉远，测量CVP容易受干扰，浅静脉血流量小也容易发生导管经过部位疼痛、肿胀和发红等血管刺激症。中心静脉穿刺置管一般指经深静脉穿刺置管，其血流量大，容易固定,但中心静脉置管可能发生气胸、血胸、心包填塞或败血症等严重并发症，死亡率为0-1.5%。 中心静脉穿刺中，经锁骨下静脉置管最受病人和医护人员的欢迎。锁骨下静脉起于第1肋的外侧缘，成人长约3－4cm，其后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受。但中心静脉置管并发气胸的发生率和导管异位率中以锁骨下入路为最高，文献报告前者1－10%，后者达10－30%，成为医生主要顾虑。 为减少气胸并发症，提高穿刺成功率和降低导管异位率，我们在神经外科病人麻醉施行锁骨下静脉置管的临床实践中，进行了一些改革。 1．对侧胸廓抬高法增加一次穿刺成功率：在高颅压病人，以及病床边、老年、脱水、休克病人因血容量不足而血管塌陷，锁骨下穿刺置管往往遇到困难。根据锁骨下静脉解剖特点,我们在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5－10cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30度的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。60例病人临床应用结果是对侧胸廓抬高法的锁骨下穿刺置管总成功100%,一次穿刺成功54例,占76.7%; 而对照组50例中有40例成功，占80%，一次穿刺成功30例,占60.0%，未成功的10例改用对侧斜位后有8例成功。在两种体位穿刺中测量锁骨下静脉压，对侧胸廓提高法明显比平卧法高，其差距可达2-5cmH20。本抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 结果显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。 2．胸廓平行进针法预防气胸： 锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点，壁层胸膜附着在胸腔壁内面，向上延伸超过第1肋上缘2~3cm，位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角度过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。人体的冠状面是指直立时，冠状面与胸腔壁的关系并不是恒定的，受病人胸廓发育和背部或胸部肌肉脂肪厚度及姿势等多种因素影响。判断平卧病人的冠状面还受医生眼睛的高度与病床是否同一水平，床垫的软硬度，床的倾斜度等外界条件的干扰，尤其肺气肿和一些胸壁或背部的肌肉、脂肪较厚的病人，如肥胖、胸肌发达、乳房丰满、一侧肺不张，鸡翼胸或驼背等等有关。皮肤附在肌肉和脂肪的表面，随胸廓形状和胸肌或乳腺发育或脂肪的变化，其在肋骨面上形成的弧度有着较大的个体差异。所以冠状面和皮肤作为进针角度的