新制医院评鉴基准暨评分说明.doc

新制醫院評鑑基準暨評分說明第六章 適切護理照護 評鑑基準 評分說明 6.1 確立護理管理之組織架構 6.1.1 護理管理制度確能反映醫院理念 [重點] 護理的理念應呈現整體且連續性及人性化，護理管理制度應符合醫院組織營運的基本方針及價值觀。理念是部內人員的行動規範，為了維持護理的功能，並促進其發展，應將理念反映於一切活動。 1 6.1.1.1 護理部門之宗旨應與醫院宗旨相符 C：應明訂護理服務的宗旨，且與醫院的理念相符。 B：護理部門的宗旨與醫院理念整合，且與護理價值觀不相矛盾。 A：護理部積極推展宗旨，且有良好的成效，並有紀錄。 2 6.1.1.2 護理部門之宗旨應讓護理人員瞭解 C：護理人員都知道護理部的宗旨。 B：護理人員瞭解並能清楚說明護理部的宗旨。 A：符合B項，且能說明落實宗旨的具體措施。[註] 1.為了讓工作人員瞭解，將宗旨公布於各單位刊載於小冊子或在各種會議及研習會作說明2.可由面談工作人員方式確認。 6.1.2 護理部門目標管理之執行 [重點] 在工作人員均理解組織目標後，為達成目標應提高人員積極參加組織的意願。護理部門應施行目標管理以期達成目標。 3 6.1.2.1 依護理部門之目標，訂定護理年度工作計畫，且明確可行 C：每年均訂定符合醫院宗旨及部門目標之工作計畫且明確可行。 B或A：符合C項，訂定之工作計畫符合醫院宗旨及部門目標並能發揮護理部的功能。 4 6.1.2.2 各護理單位應依據護理部門之目標，訂定活動計畫 C：護理單位需訂定與部門目標相符的活動計畫。 B：符合C項，且有進度表。 A：符合B項，且內容具體可行。 5 6.1.2.3 定期評值護理部門目標與各護理單位目標之達成度 C：護理部的目標與護理單位的活動計畫均依進度確實執行，並有成果報告。 B：符合C項，並於必要時予以改善及修正。 A：符合B項，且成效良好達成度高。 6.1.3 健全護理部門之組織與管理 [重點] 護理部門是醫院管理上的主要支柱，為了有效提供護理服務，應妥善運用人力、委員會之運作及參與醫院決策會議等。 6 6.1.3.1 依據病房特性配置適當護理人力 C：人力配置除了符合醫療機構設置標準外，並依病房特性配置人力。 B：符合C項，且能依業務特性及需求（佔床率等）作彈性之調配。 A：符合B項，且能依據護理人員專業能力配置。 7 6.1.3.2 負責護理行政及教學人員之人數適當 ，各單位均設有護理長，並有負責教學的人員 C：行政及教學人力適當，各單位均設有護理長。兩位護理長以上應設護理主任。 B：符合C項，且能有效運用護理人員。 A：符合B項，且能有效發揮功能。 [註] 行政人力：指主任、督導、護理長等護理部主管。 教學人力：指負責在職教育及新進人員職前訓練之人員。 8 6.1.3.3 夜間應派合適之護理行政人員負責 C：有護理行政人員或資深護理師上大小夜班或值班，工作職掌明確且有紀錄。 B：夜間有資深之護理長（含）以上主管上班，工作職掌明確且有紀錄，並有追蹤機制。 A：夜間有資深且固定之護理長（含）以上主管上班，且落實工作職掌及有紀錄，並有追蹤機制。 [註] 急性病床數500床以上之醫院須有護理長（含）以上主管上大、小夜班250床-500床醫院應有護理長（含）以上人員上小夜班、值大夜班。 9 6.1.3.4 護理時數合理 C：依病房特性及病人需求安排適合的護理照護時數。 B：符合C項，且運用適當。 A：依護理人員能力及病房特性安排適合的護理照護時數且運用適當。 10 6.1.3.5 護理人員應由護理部門統一管理 [註] 1.本項護理人員係指從事護理工作者。 2.職稱為麻醉護士、技術員、行政人員、醫師助理及臨床助理則不計入護理人力。 11 6.1.3.6 護理部門應定期實施業務會議，檢討工作執行進度及執行成果 [註] 可由委員會組織及會議紀錄顯示其運作之實況。 12 6.1.3.7 護理部門主管應為醫院決策會議之成員 [註] 1.以組織圖、會議紀錄及面談等作綜合判斷，以確認護理部門主管對醫院的決策是否有表達意見及被尊重的事實。 2.決策會議泛指全院性之重要會議，由各科室主管參與院務會議及討論醫院業務、行政、醫療等相關議題之會議。 6.1.4 護理人員素質要求適當 [重點] 各層級護理人員均有恰當之學識與經驗，以有合適之知能執行職責與任務。 13 6.1.4.1 護理主管（如主任、副主任、督導、護理長）具護理師資格並有適當的臨床及行政經驗 且且 14 6.1.