EHS事故报告、调查、处理表.docx

一、受伤员工信息 (事故发生部门填写)部门: 姓名:性别: 男女年龄:身份证号：工号：电话：岗位：职位:身体受影响部位: (用阴影标出)工伤类型: (最严重的一项) 磨伤，擦伤截肢骨折挫伤灼伤(烫伤) 灼伤(化学)脑震荡(头部) 挤压伤切,撕裂,刺穿疝气疾病 –请列明: _______________________扭伤，拉伤身体系统受损: 其他 ___________这名员工是:正规全职正规兼职派遣工非公司员工在本单位工作月数:从事该岗位的月数:二、事故描述（事故发生部门填写）发生事故的确切位置: 发生时间:年月日时分工作日的哪一时刻? 进入或离开工作岗位时进行常规作业时维护保养时吃饭时休息时加班时其他______目击者姓名(如果有):附件数量: 目击者的书面描述:照片:地图/图纸:现场是否有工程控制措施?现场是否有管理控制措施?当时使用哪些个人防护用品(若使用)?事故发生经过简述：(逐步描述经过，包括机器、组件、物品、工具、材料等其他涉及重要细节对象的名称)未完成的描述记录在附页中: 受伤当事人签字：救治状况：救治人：发生事故前是否有报告不安全的行为或者状况? 是否在发生本次事故前，是否发生过类似事故或者未遂事件? 是否如果有，请列出（本部门及整个公司过去一年发生的与本次事故类似的事故）:三、审核确认(事故发生部门填写)报告人:部门:职位:日期:审核:部门:职位:日期:协助完成本表格的其他参与者姓名: 四、事故认定（安保办填写）事故类型: 死亡损失工时医疗仅限急救未遂事件是否需要工伤鉴定：是否若是，工伤等级：医疗费用：事故日期:年月日报告部门: 主管安全环保办(EHS) 其他五、事故根本原因分析及纠正措施表（事故发生部门填写）处理意见：相关人员教育情况：直接原因分析：间接原因分析：纠正措施和预防措施责任部门责任人完成日期技术措施教育措施管理措施步骤六、复工意见所属部门经理：安保办：人力资源部：安委会负责人：说明: 1、因事故导致伤害或疾病时，应尽快完成本表格； 2、事故根本原因分析及纠正措施表需在第四步完成一周内完成。 3、部门和安保办根据员工状态进行评估确认复工意见，须心理辅导或其它处理的由人力资源部安排；人力资源部确定休工日期及按相关制度处理责任人员，安保办负责确认工伤并执行积分扣数，安委会领导核准确认。