中医治疗脱疽一例心得.doc

中医治疗脱疽一例心得 双流县兴隆镇益寿堂诊所 黄平 脱疽是指四肢末端坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。 本人在最近两年临床中偶遇一例手指脱疽病人。患者为一老年男性，年龄69岁，一般情况较差，形体偏瘦，面色偏黑无光，自诉手指肿胀、发凉、发麻一月，加重伴疼痛十天前来就诊。视其十指，指端肿胀苍白近指尖处已发黄，触之冰凉，指根动脉博动减弱，诉十指疼痛难忍，白天稍好夜晚加剧。其舌暗有瘀点苔白腻，脉弦涩。 患者既往体健，嗜烟酒。年青时期常在河边打鱼，冬季双手时常患冻疮。 [病因病机] 此患者由于年事已高，脾气不健，肾阳渐衰，又加青年时外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑；外不能充养四肢。脾肾 阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，甚则坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。 本病的发生与长期吸烟、酗酒有关。 总之，此病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。 [诊断] 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季。常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史，临床分为三期。 一期（局部缺血期）患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛。随着病情的加重，患指可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，手指根动脉搏动减弱. 二期（营养障碍期），患肢发凉、怕冷、麻木、酸胀疼痛，出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐。患指肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，指甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患指动脉搏动消失。 三期（坏死期）二期表现进一步加重，手指紫红肿胀，溃烂坏死，或手指发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一指或数指，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足指剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患指红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。若坏疽发展至手背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。 根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于手腕以下部位，三级坏疽发展至腕关节及其上方。 本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。 辅助检查；血脂、血糖等均正常。 [鉴别诊断] 一、糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状，化验尿糖阳性，血糖增高，局部为湿性坏疽，发展迅速，范围较大，如不及时控制炎症，易至毒邪内陷。 二、雷诺氏病（肢端动脉痉挛证）多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺氏现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。 [辩证施治] 内治 辨证分析：寒邪凝滞，阳气不布，气血瘀滞，则患肢酸胀疼痛；入夜阳气内闭，故疼痛加剧；气血瘀滞，肢末失养，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩；气血瘀阻脉络，则手指动脉搏动消失；气血瘀阻，则患指皮色苍白或发黄，舌暗红或有瘀斑；弦脉主痛，涩脉主瘀滞。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：桃红四物汤加麝香，血竭，炮山甲、地龙、乳香、没药等 用法： 麝香2克 血竭15克 桃仁15克 红花10 克 当归15克 川芎15克 熟地20克 白芍15克 炮山甲10克 地龙15克 乳香15克 没药15克 藏红花5克 黄芪20克 上药共为细末，每天三次，每次6克，温水服用。 外治法 麝香1克 血竭20克 冰片5克共为细末加凡士林50克绞拌均匀备用，每天涂搽患处两次 患者口服外敷上药10天后，疼痛明显减轻，肿胀消退，双手食指中指无名指指尖处变黑，十指近端颜色由白转红，指根处动脉博动明显。用药20天后，发黑处与正常组织分界明显，双手手指已如正常，伴轻微疼痛。用双氧水酒精消毒后削去坏死发黑组织，继续用外用药敷患处，外面用消毒纱布包扎，嘱其用手套保暖。40天后复诊痂脱全愈，伴轻微痒痛。 出院医嘱： 1．禁止吸烟，少食辛辣炙博及醇酒之品。 2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。 3．避免外伤。 随访一年，未再复发。 [方义] 本例患者内外治法均首选麝香