TKA术后镇痛课件.ppt

TKA 术后镇痛 北京朝阳医院骨科 关节组 概 述 概 述 概 述 脉搏 血压 体温 呼吸 概 述 概 述 机 制 策 略 一、术前心理辅导（Psychological Counseling） 增强信任感 缓解恐惧和焦虑 提高心理承受阈值 减少疼痛放大效应 策 略 策 略 策 略 1、腰椎中枢神经系统镇痛 方法：硬膜外（PCEA） 时间：单次、持续 药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素 策 略 2、全身性镇痛 方法：口服、肌注、静脉PCA 时间：一次、持续 药物：NSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定 选择性COX-2抑制剂在多元化镇痛中的作用 策 略 策 略 3、外周神经阻滞镇痛 神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛 时间：单次、持续 药物：罗哌卡因、布吡卡因 、可乐定、肾上腺素 策 略 4、关节内镇痛 时间：单次、持续 药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素 、NSAID 策 略 比 较 目 标 总 结 * 人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty , TKA） —— 解除膝关节疼痛 —— 重建膝关节功能 TKA日趋成熟 TKA数量10%-20%递增 TKA术后 60%会经历严重疼痛 30%为中等度疼痛 95%产生焦虑不安 Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461 McHugh GA, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26 疼痛：TKA围手术期最主要问题 疼痛: 第五大生命体征 TKA术后疼痛 影响术后的早期功能锻炼 延迟关节功能恢复 深静脉血栓 肺栓塞 感染 …… Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8 吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23 (18):2814-5 TKA术后良好镇痛 —— 手术成功的关键因素之一 手术或创伤 外周炎症反应 中枢COX-2表达增加 痛觉超敏 术后急性疼痛 中枢神经可塑性改变 慢性疼痛 持续存在 持续存在 Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5 Sjoling M，postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176 二、超前镇痛(Pre-emptive Analgesia) 在疼痛出现前给药 提高痛阈 Skinner：联合应用非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实 Moiniche：超前镇痛不改善疼痛 Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving patients with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92 Moiniche S.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia. Anesthesiology,2002;96:725-741 三、多元化镇痛方案(multimodel Analgesia) 多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性 Kehlet H,The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment.Anesth Analg,1993;77(5):1048-1056 PCEA 优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小 缺点：呼吸抑制、 恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染 有出血倾向的病人禁用 静脉PCA 优点：操作简单，起效快 缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压 产生耐受性和依赖性 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏