肢体经络疾病讲稿.doc

第七章 肢体经络疾病讲稿 中医学院 董秋梅 2007．6 概述 肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连具有防御外邪，保护内在脏腑组织器官的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因郁滞或失养而为病。 本篇涉及的疾病范围较广，本章仅就痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛进行讲解，其他相关疾病已在相关章节中论述。 痹证 教学目的和要求 1．了解痹证的一般概念及特征辨病诊查知识。 2．熟悉痹证的病因病机及其病理转归。 3．掌握痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。 4．掌握痹证各证型的辨证论治。 5．熟悉有毒类中药和虫类搜风通络药物的使用。 一、概说： 1．定义： 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨关节炎等疾病相关，常见疾病如类风湿性关节炎、反应性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。 2．历代沿革： 中医文献中有关痹证的论述相当丰富。如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。 历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入与络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。 ?二、病因病机： 痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。 ?? （一）病因 ? ?2．劳逸不当：劳欲过度，激烈活动后感邪。 ?3．久病体虚：老年体虚，病后、产后气血不足。 ??4．饮食不节 ?? （二）病机 ??? 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。 ??? 痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液的运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。 ??? 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变。其中以心痹较为多见。 ?三、诊断 ?? （一）诊断依据 ??????? 1? 临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 ??????? 2? 发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 ??????? 3? ?本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 ?? （二）病证鉴别 ??? 痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻经络关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。 四、相关检查 ???病变相关部位的骨关节X线和CT等。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C—反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。 ?五、辨证论治 ?? （一）辨证要点 ??? 痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；病势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒