幼稚园普通班个别化教育计画.doc

新竹市 學年度個別化教育計畫 性 別 □男□女 出生年月日 民國 年 月 日 身份證字號 目前主要的照顧者 障礙證明文件 身心障礙手冊 類別： 等級：□輕 □中 □重 □極重 鑑定日期： 鑑定醫院(科別)： □領有發展遲緩診斷證明書 診斷醫院(科別)：心智科 領有重大傷病卡 戶籍地址 彰化縣 鄉鎮 村里 鄰 街(路) 段 巷 弄 號 樓之 現在住所 1.同戶籍地址 2.目前住所： 聯絡電話 日： 夜： 手機： 緊急聯絡人姓名 緊急聯絡電話 同住的家人 姓名 稱謂 出生年月日 教育程度 職業 排行： ，兄 人，姊 人，弟 人，妹 人 父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 家中主要使用語言： 國、台語 經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 家庭環境：□安靜，□吵雜，□其他： 家中成員是否有其他特殊個案：□無，□有（說明： ） 發展史 1.爬 ： □會爬 □不會爬 2.走 ： 歲 個月 5.會說話 ： 歲 個月（ /單字/句子/其他： ） 醫療史 1.疾病：□有手術 □無手術 □有服藥 □無服藥 2.復健：參加的復健項目請打ˇ，醫院名稱： □ 物理治療： □ 職能治療： □ 語言治療： □ 其他 ： 3.聽 力 □正常 □矯正後左耳 右耳 4.視 力 □正常 □矯正後左眼 右眼 氣質 說明：請就學生在家的實際表現勾選適合的項目，共有十一項。 1.活 動 量：□活動量大 □活動量適中 □活動量小 2.睡 眠：□睡眠時間規律□睡眠時間不固定 3.飲 食：□飲食定時 □飲食定量 □餓了就吃 □喜歡就多吃，不喜歡就連一口都不吃 4.大 便：□沒有固定時間 □固定時間(白天/晚上) 5.陌生反應：□害怕陌生人 □害怕陌生環境 □拒絕新的食物 □拒絕新的玩具 □拒絕沒做過的活動 6.適應速度：□適應能力快 □適應能力慢 7.情緒反應：□愛哭 □愛生氣 □愛笑或開心 8.情緒穩定：□情緒穩定 □情緒起伏大 9.情緒強度：不高興時□大哭 □小聲哭 □反應不明顯 高 興 時□大笑 □微笑 □反應不明顯 10.注 意 力：□容易分心 □專心 11.堅 持 度：□固執 □可以接受改變 增強物 〈找出該生最喜歡的事物〉 1.原級增強物： 2.次級增強物： 3.社會性增強物： 家庭服務需求 二、測驗診斷紀錄 測 驗 項 目 測 驗 結 果 施 測 日 期 三、現況描述 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高□固執 □沉默畏縮 □缺乏互動能力□常被排斥 □不合群 □依賴心重 □情緒不穩定 □常與人爭執 □出口成髒 ＊其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 □口 語（□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他 ） □非口語（□手語 □讀唇 □手勢 □書寫□溝通板 □其他） □說話流暢 □肢體豐富 □表情豐富 □理解指令 □有聽覺接收之困難 □無法理解指令 □以哭鬧表達需求 □詞彙缺乏 □以不當動作表達需求