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邁向世界級洗腎—完美的超純透析液垂手可得 仁美診所 連澤仁醫師 前言 – 消失的密道與滑倒的護士 十年前當我第一次踏入血液透析室時，我的啟蒙老師便告訴我：「一個洗腎室的品質好壞，眼睛看的到的當然很重要，如醫護人員、洗腎機、人工腎臟、RO設備，但眼睛看不到的更重要，尤其是隱藏在床頭櫃中長達一、二百公尺的RO輸配管路。雙套連接RO設備可以提升水的純度，但在經過RO水輸配管路後，到達病患端的洗腎機，再混合那暴露在空氣中的A液與B液，其水質早己受到污染。如何改善透析液的品質，是極困難且富挑戰性的議題…….」。此時一位護士在我們面前不小心地踢到放在床邊的A桶與B桶，濃縮液因而倒落滿地。這位護士十分資深，立即把A桶與B桶扶正，繼續供病人使用，隨即另一位護士又不小心踩到未擦乾的濃縮液，當場四腳朝天，此刻倒是便宜了附近幾位男性腎友們的靈魂之窗。 十年前上述的那一場景，時常在我腦中浮起，那長達一、二百公尺的RO輸配管路，隨著時光推移，勢必管內壁細菌日益孳生，在透析液品質理應無菌無污染的要求下，猶如一段「消失的密道」，成為消毒上最難克服的一個難題。而那位滑倒的護士，則令我聯想到那放在地上且永遠暴露於空氣中的A液與B液。試想：一位腎友，每周要定期治療三次，每次約4小時，若一年有52周，則每年約有624小時，其血液須與共約一萬九千公升的透析液接觸！因此透析液品質的優劣是決定洗腎品質最重要的因素之一。近年來國內對於透析病人微發炎反應 (Inflammation) 所引起的預後問題日益受到重視，特別是腎友的存活率。 多位先進前輩曾於前幾期之通訊中， ， (Ultrapure dialystate fluid)及超純透析之定義 於1980年代歐洲的瑞典、法國等國， ，，， AAMI (美國醫療儀器協進會) 透析用水質規範即嚴謹許多， 1。 (附表一) 溶液種類 細菌含量 內毒素含量 配製透析液之純水 透析液 重碳酸鈉濃縮液 沖洗人工腎臟用純水 稀釋殺菌劑用純水 ≦200 ≦2000 ≦200 ≦200 ≦200 未規定 未規定 ≦5 ≦5 ≦5 * CFU：Colony-Forming Unit EU：Endotoxin Unit [5EU=1ng(nanogram)] 經過多年的臨床實證， AAMI， 2004年公告出嚴謹許多的 RD 52技術規範， ( 2及3)， ， 附表2中乃是對於透析液中的無機塩濃度規範。 (附表三) 溶液種類 細菌含量(CFU/ml) 採取行動值 內毒素含量(CFU/ml) 採取行動值 AAMI Standard 重碳酸鹽透析濃縮液 ≦200 ≦5 RD61：2000 配製透析液之純水 ≦200 ≧50 ≦2 ≧1 RD62：2001 沖洗人工腎臟用純水 ≦200 ≧50 ≦2 ≧1 RD47：2002 稀釋殺菌劑用純水 ≦200 ≧50 ≦2 ≧1 RD47：2002 傳統透析液 ≦200 ≧50 ≦2 ≧1 RD52：2004 超純透析液(Ultrapure) ≦0.1 ≦0.03 RD52：2004 血液透析/ 過濾術之補充液 ≦10-6 ≦0.03 RD52：2004 附表3中， AAMI對於透析液中的微生物及內毐素 (Endotoxin) 的規範， “採取行動值 (Action Level)”， ， (消毐或更換管件等)， ， 惱人的菌斑 - 生物聚落叢(Biofilm)與內毒素(Endotoxin) 在水管中漂移的細菌，(須選用不傷整個管路系統材質者)，以一般醫院及診所的設備及人員是無法操作執行的。內毒素主要是格蘭氏陰性細菌膜上的脂多糖，它是由生物聚落叢代謝及細菌死亡，所釋放出來的。因其尺寸大小可因逆過濾作用 (backfiltration)，通過人工腎臟而進入人體血液中。內毒素進入人體後，就會激起體內防禦系統的連鎖反應，激活C5a，C5b(別忘了，洗腎機對於漏血偵測的靈敏度大約為每1公升透析液中發現超過0.5 c.c. 的血液)。由此可見透析用水的品質是非常重要的。 圖一：生物聚落叢於消毒後，在電子顯微鏡下之成像 修習系統工程學的人都知道，在生產流程中，每一個環節都達成完美的境界，其結果未必能得到完美。但是，其中只要一個環節只能達成普通，其結果必定是普通或很糟。因此超純透析液的目標，就需要操作者心中有衛生連鎖鏈的觀念及認知，在執行各步驟環節時才不會出差錯。圖二可以簡單地讓讀者了解衛生連鎖鏈。 圖二：衛生連鎖鏈（hygienic chain） 多久刷一次牙才會令牙齒潔白如新 - 由每月化學消毒演進到每日高溫消毒 微生物學家研究發現，要避免生物聚落叢的產生，當逆滲透水處理系統啟用後就必須每日進行管路消毒，且造水的逆滲透RO膜管亦須至