深静脉血栓的腔内治疗 赵克强.doc

深静脉血栓的腔内治疗 发表时间：2009-02-03发表者：赵克强??? 在美国每年诊断深静脉血栓（DVT）的患者数量接近250，000例（1）。血栓的复发率及治疗血栓后并发症的医疗费用同样巨大，每年用于治疗深静脉血栓花费估计约有12－14亿美金（2）。 ??? 传统治疗包括单纯抗凝，然而，众所周知抗凝治疗只能预防血栓增大，而不能使静脉再通。广泛的深静脉血栓可以造成严重的并发症，包括：可危及生命的肺栓塞（PE），致残性深静脉血栓后遗症（PTS），所以早期发现血栓，早期治疗是非常重要的。早期诊断，进行强有力的治疗有很多好处，能提高治疗效果，预防血栓蔓延造成对静脉壁的长期损坏。治疗方案目的是减轻患者症状，恢复静脉再通，维持血管的结构完整（2）。治疗方案有很多种，包括：单纯观察、置入下腔静脉滤网后观察、全身抗凝、置管溶栓、机械性溶栓、和/或手术取栓。某些患者不能进行抗凝和手术取栓治疗，接受机械性和/或药物溶栓，结果也可以消除栓子、使静脉再通。这些方法不但具有保留静脉瓣膜功能的能力，减少深静脉血栓后遗症的风险，而且可以治疗急性肺动脉栓塞。北京军区总医院血管外科赵克强 ?? 深静脉血栓后遗症是致残性的，疾病不但限制了患者的工作能力，而且显著的影响了他们的生活质量。在美国的一项多中心研究显示深静脉血栓患者自出现临床表现之后一年的死亡率达25％，而肺栓塞的死亡率才2.5％(3,4)。所以对于深静脉血栓患者的治疗，不但要学会治疗急症，而且对深静脉血栓长期的后遗症提供有效的治疗措施。 患病因素： ?? 静脉血栓形成的危险因素被Virchow归纳为三因素：高凝状态、血管内膜损伤、血流缓慢。致病条件包括：不能活动（长期卧床），怀孕，创伤，近期手术，赘生物，肥胖，吸烟，口服避孕药，脱水，高龄。没有上述致病条件的患者出现了新发的血栓或血栓复发，要考虑高凝状态所致，包括蛋白C、蛋白S缺陷、抗凝血酶III缺陷、V因子异常（4）。 后遗症： ? 急性深静脉血栓的严重并发症包括静脉性缺血、致命性肺栓塞、股青肿。股青肿或广泛髂股静脉血栓是一种较少见的情况，是由于大量血栓形成所致，有很高的死亡率、致残率（5）。孤立、节段性的下肢深静脉血栓的最常见主诉或临床表现是显著的疼痛、患肢肿胀。通常情况，在腘静脉或腓静脉内形成血栓没有明显症状。值得注意的是孤立腓静脉血栓患者中有10－29％可以发生栓子增大、蔓延（6－7）。经过抗凝治疗，95％的腘静脉血栓患者通过内源性纤溶使血栓溶解。在上述病例中，也有部分患者的血栓向近段股、髂静脉蔓延。 ? 深静脉血栓后遗症是指残余的静脉闭塞和瓣膜功能不全导致的直立性静脉压增高引起的慢性病态。它是一个具有显著致残率、增加社会经济负担的并发症（1，8－14）。同时存在静脉瓣膜功能不全及残留静脉闭塞的患者往往有严重的血栓后遗症的表现。这些症状一般出现在发生急性深静脉血栓后的2年内，发生率约为20－50％（13）。在一项研究中显示48％的深静脉血栓伴有淤积性溃疡等皮肤病变的患者接受了常规的适当的抗凝治疗（9a）。深静脉血栓后遗症包含一系列症状，比如：皮肤色素沉着，下肢疼痛、沉重感，静脉性跛行，下肢浮肿，浅静脉扩张、迂曲，皮肤溃疡等。在选择治疗方案之前，应注意区别深静脉血栓后遗症和某些慢性静脉功能不全的疾病，如原发性深静脉瓣膜功能不全（1）。 ? 通常深静脉血栓的临床症状比较隐晦，急性下肢深静脉血栓初期患者可能主诉腿疼、肢体肿胀、皮肤色素脱失。确诊的依据为放射性影像资料，如：超声、CT、核磁共振、深静脉造影。相对于单纯评估临床症状的改善，CT影像对溶栓后的治疗结果有很好的预期作用。而逆行深静脉造影是诊断静脉血栓的金标准（14）。急性深静脉血栓往往累及静脉系统的多节段。栓子的部位和数量决定了静脉再通的可能性及远期复发的风险性。近段的静脉血栓有20－50％的复发风险，尤其髂股静脉血栓有显著的血栓后并发症出现（8－9，15）。一个全国的多中心静脉疾病调查评估在深静脉血栓附近置管溶栓的效果，显示髂、股静脉部位血栓相对于股、腘静脉处血栓较容易消融。该调查分析了287例有症状的深静脉血栓患者进行312次尿激酶溶栓的结果。该调查提供了非常有用的信息，如急性深静脉血栓治疗效果优于慢性深静脉血栓；置管溶栓治疗效果优于全身注射溶栓（15－16）。 ? ?方案 ? 医疗界众所周知用肝素和华法令抗凝是急性深静脉血栓的治疗基石。在疾病的急性期，多节段血栓和单处血栓治疗上基本一致，然而两者的远期疗效和并发症相差很远。肝素在预防、治疗深静脉血栓过程中是有效的，可以减少栓子的增大，降低肺栓塞的可能性。5－7天的肝素疗程后继续运用华法令至少3月，维持治疗性国际正常化比值在2.0-3.0之间。肝素和华法令治疗要重叠4天，直到华法令浓度达到治疗有效浓度。低分子肝素制剂已经成为普通肝素的