事故致因理论案例11.ppt

变 化 | 失 误 理 论 变 化 失 误 不安全行为与不安全状态 事 故 人的伤害 物的损坏 按照变化的观点，变化可引起人失误和物的故障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应对变化给予足够的重视，且尽早地发现并采取相应的措施。 需要指出的是，在管理实践中，变化是不可避免的，也并不一定都是有害的，关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。要及时发现和预测变化，并采取恰当的对策，做到顺应有利的变化，克服不利的变化。 约翰逊认为，事故的发生，一般是多重原因造成的，包含着一系列的变化—失误连锁。从管理层次上看，有企业领导的失误、计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等。 另外，左藤吉信给出了“变化—失误连锁”的事故模型见下图。 变化—失误理论模型能够对各种事故作出理论上的解释，尤其有助于对新情况、新问题提出管理上的要求。在具体的事故分析中，运用该理论的关键是识别各种变化，以及随后的行动，是有效的事故调查方法之一。但该理论主要是着眼于事后的行动，不适宜作为事故预防的理论指导。 九、轨迹交叉论 轨迹交叉论(orbit intersecting theory)的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。 轨迹交叉论模型图 图中，起因物与致害物可能是不同的物体，也可能是同一个物体；同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。 在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联、互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态又可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是如上图所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行而是呈现较为复杂的因果关系。 人的不安全行为和物的不安全状态是事故的表面的直接原因,如果对它们进行更进一步的考虑,则可以挖掘出二者背后深层次的原因。这些深层次原因的示例见下表。 物的不安全状态 维护保养不当、保养不良、故障、使用错误 设计、制造缺陷、标准缺乏 人的不安全行为 生理和心理状况、知识技能情况、工作态度、规章制度、人际关系、领导水平 遗传、经济、文化、教育培训、民族习惯、社会历史、法律 直接原因 间接原因(管理缺陷) 基础原因(社会因素) 事故发生的原因 轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，在实质上仍属于海因里希因果连锁理论的发展。但该理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。 十、系统安全理论(两类危险源理论) 系统安全理论认为，系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。 实际工作中，事故致因因素——不安全因素种类繁多、非常复杂，它们在导致事故发生、造成人员伤害所起的作用很不相同，它们的识别、控制方法也很不相同。 根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。 事故致因理论 单因素理论 事故倾向性理论 心理动力理论 社会环境理论 事故因果链理论 海因里希因果连锁论 博德的管理失误论 …… 多重因素理论 流行病学理论 系统理论 能量意外释放理论 J·瑟利模型 海尔模型 轨迹交叉论 …… 现代系统理论 两类危险源理论 安全流变突变理论 一、事故频发倾向理论 1.事故频发倾向(Accident proneness) 事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验： 1)泊松分布；2)偏倚分布；3)非均等分布 他们通过统计分析结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。 2.事故遭遇倾向 事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 研究表明，这些人员所发生的事故不仅与个人因素有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟练程度有关。为此，明兹(A. mintz)和布卢姆(M.L.B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。 实际上