妇科腔镜手术的麻醉及相关问题处理.doc

妇科腔镜手术的麻醉及相关问题处理 徐铭军 （首都医科大学附属北京妇产医院，北京　100026） 当今世界医学发展有三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜手术以其微创的特点在外科领域得到广泛应用。妇科领域的腔镜技术分为腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。腹腔镜手术时，为了扩大术野，充分暴露腹腔，常使用CO2扩充腹腔形成人工气腹，气腹腹腔镜已经成为腹腔镜手术的标准步骤之一。但腹腔镜的两大因素CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低25°～30°)对呼吸、循环系统和麻醉均有较大的影响。 CO2人工气腹对生理的影响 1.1 CO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。同时气腹可通过干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能，大量CO2气体充入腹腔内可很快被腹膜吸收入血，从而引起体内酸碱平衡变化，PaCO2升高，可产生高碳酸血症。CO2是有氧代谢的最终产物，人体内的储存量大约为120L，大部分是以碳酸氢盐的形式存在于骨组织内或溶于脂肪组织内。注入腹腔的外源性CO2主要经腹膜吸收，吸收速度约14～90ml/min。当腹内压(IAP)小于10mmHg时, CO2吸收量与IAP成正比；大于10mmHg 时，则IAP与CO2吸收率不再呈线性增加，而呈现平台关系。手术操作会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量。12～15 mmHg的IAP使气道峰压和平台压分别提高50%和81%，肺顺应性降低47%。Trendelenburg体位，隔肌上移，肺容量减少，肺顺应性再度下降10%～30%。IAP达3.33KPa时,对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。 Lister等研究发现IAP小于10mmHg时，通过调整呼吸频率可维持PaCO2在正常生理范围内；若IAP超过14mmHg，调整呼吸频率也不能维持正常的PaCO2，且Δa-ETCO2增加。说明呼吸因素对PaCO2的调节作用是有限的。临床常用的IAP范围及气腹期间多吸入较高浓度氧气，故一般不会带来严重问题，但对原有心肺疾患病人，气腹可发生严重高碳酸血症及酸中毒，加重原有的呼吸功能障碍。 1.2 CO2人工气腹对循环系统的影响 IAP增加，静脉血管壁受压，静脉阻力上升，从而影响静脉回流，心脏后负荷增大；CO2气腹亦是一种刺激，可激活下丘脑-垂体-靶腺轴，由此间接影响循环系统；若合并高碳酸血症，还可导致交感神经兴奋，儿茶酚胺、垂体后叶素等缩血管物质释放增加，导致心肌异常的变时和变力效应，心肌氧耗量增加，影响血液动力学。研究认为：气腹可引起收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)的升高,心率(HR)升高,外周血管阻力(SVR)增大, 肺循环阻力(PVR)增高，每搏输出量(SV)下降,心输出量(CO)和心脏指数(CI)稳定或下降,中心静脉压(CVP)不定。静脉回心血容量降低，左室舒张末容量(LVEDV)降低。高的IAP压迫下腔静脉，静脉阻力升高，血液淤积于下肢，导致CO降低。胸内压和心脏充盈压升高，右房压和肺毛细血管嵌压(PCWP)不能准确反映心脏前负荷。气腹前快速扩容和头低位能减少气腹后回心血流量降低所致的低血压。 随着IAP的增高对腹腔内血管的压力也增加，正常腔静脉的压力为5.03mmHg，低压CO2气腹对生理变化的影响很小，当IAP增高到9.96～15.00mmHg时，可影响腔静脉的回流，压力如超过15mmHg时则可产生严重反应。临床上腹内压增高可分为4级:腹内压7.15～10.27mmHg为Ⅰ级，10.05～17.62mmHg为Ⅱ级，18.7～25.72mmHg为Ⅲ级，大于26.62mmHg为Ⅳ 级。腹内高压Ⅰ级时为正常腹内压，一般不需处理；Ⅱ级时根据临床情况而定，如有少尿、无尿、缺氧、气道压力增高等临床情况时，应进行严密监护；Ⅲ级时，一般需手术减压；当腹内压达Ⅳ级时应立即腹腔减压，去除气腹。 腹腔镜手术中，有25%～47%的患者会发生心律失常。由于CO2栓塞或腹腔的过分牵张致迷走神经张力增高可出现心动过缓和心跳停止。高碳酸血症常引起窦性心动过速和室性早搏，研究发现维持高的氧饱和度可以减少CO2导致的心律失常。 1.3 CO2人工气腹对其它重要脏器的影响 IAP升高引起腹腔内脏器血流动力学及功能改变，对肝、肾、脑、胃肠等产生不良影响。气腹可导致肾血管受压肾灌注量减少，IAP为20mmHg时，犬的肾血流减少79%，肾小球滤过率减少77%，肾小球阻力升高55.5%，尿量减少50%，加之抗利尿激素明显升高,术中尿量明显减少。