明道大学学生学籍资料记载表.doc

明道大學學生學籍資料記載表 入學學年度： 96 學年　　　　　 學系/所 大學部 學系/學位學程 □ 研究所 所 組 　 學號 *暫勿填 此處黏貼最近三個月內 一吋彩色相片 （背面輕寫學系、姓名） 姓名 性別 □ 男　　□ 女 電話 （ ） 手 機 身分證字號 生 日 年　 月 日 戶籍地址 □□□ 通訊地址 □□□ 家長或 監護人 姓名 職業 　 年齡 關係 通訊 地址 □□□ 緊急聯絡電話 入學前 學校 大 專 院 校 校名：　　　 　　　　科系：　　　 年　 月 畢（肄） 高中 □高中 校名： □高職， 科 年 月 畢（肄） □綜高， 學程　　　　　　　　　　 國中 校名：　　　　　　　　　　　　 　 年　 月 畢（肄） 入學方式 大學部：□考試分發 □個人申請 □學校推薦　□轉學考試 ( 　　年級 ) □四技二專推甄 □原住民獨招 □技優甄試 □身心障礙甄試 □其它　 　 研究所：□甄試入學　 □入學考試 身份別 □一般生　□港澳生　□僑生　□外籍生（僑居地[國籍]　　 護照號碼　　　　　） □原住民　族別　　　　　　　　　　　　　　(請正確填寫族別) □領有身心障礙手冊： □聽障生　□視障生　□其它　　　　　　　　 在校學籍 異動註記 (免填) 輔　系 雙主修 修習輔系：雙主修學系名稱：＿＿＿＿__＿＿＿＿ 申請日期：　年　月　日，是否通過：□是　□否；是否修畢：□是　□否 轉　系 ＿＿年＿＿月＿＿日轉入＿＿＿＿＿＿＿＿系＿＿＿＿＿年級 休　學 ＿＿年＿＿月＿＿日休學　 學期(年)；續＿＿年＿＿月＿＿日休學 　學期(年) 復　學 ＿＿年＿＿月＿＿日復學編入＿＿年級＿＿年＿＿月＿＿日復學編入＿＿年級 離　校 ＿＿年＿＿月　　日　　□畢業　□退學 在校學籍 異動註記 (免填) 姓名 ＿＿年＿＿月＿＿日改名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 地址 ＿＿年＿＿月＿＿日改通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＿＿年＿＿月＿＿日改戶籍地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 黏貼身分證影本（正面） 請牢貼 黏貼身分證影本（反面） 請牢貼 學 歷 證 件 黏 貼 處 入學本校前之畢業證書或修業證明書影本黏貼處 (請縮小影印再黏貼) 請用膠水浮貼 (不要使用雙面膠) 二吋彩色相片 （背面輕寫學系、姓名） 請用膠水浮貼 (不要使用雙面膠) 二吋彩色相片 （背面輕寫學系、姓名） 請用膠水浮貼 (不要使用雙面膠) 二吋彩色相片 （背面輕寫學系、姓名） 大學畢業時相片 二吋彩色相片 （暫勿貼） 注意：註冊時未繳足相片者，視其繳交之時間製作學生證。 注意：背面尚有資料。