胆总管结石（精品ＰＰＴ）.ppt

六：知识缺乏 与文化程度有关 1、告知T管带回的目的及注意事项 2、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐 * 胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。 胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。 * （1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 (3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后 结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。 胆漏的原因? * 胆漏的处理 （1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪1～2个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。 （2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。 （3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。 * 胆漏的预防： 根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。 措施有: ?1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。 2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。 3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。 4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。 ? 5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。 * 胆道术后并发胆漏的护理 1? 严密观察病情 2? 心理护理? 3? 引流管护理? 4? 发热护理 5? 控制感染? * * 胆总管结石 *  *  胆总管结石的定义与病因: 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。 *  临床表现： 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为： （1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度—40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。 （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 　　 * 辅助检查： 1.实