w0004_csPBL 问卷.pdf

药物与肾脏：页 1/3 病例 004：一个有高血压和糖尿病的病人出现了肾损伤 作者： 陈恩强 医学博士，哲学博士，英国皇家内科学院荣授院士 张志伟 医学博士，加拿大皇家内科学院院士 附属单位： 香港中文大学 翻译： 王喻 北京大学医学部 林太太是一位 53 岁的病人，她有高血压，高脂血症和 2 型糖尿病的病史。她接受的治疗包括： 赖诺普利（一种血管紧张素转化酶抑制剂，即 ACEI）每日 20mg；地尔硫卓缓释剂（一种钙离子 通道拮抗剂）每日 200mg；普达分基因人体胰岛素（一种单一组分的重组 DNA 人胰岛素）早上 48单位，下午 26 单位；罗格列酮（一种口服降糖药）每日 4mg，以及罗素他汀（一种降脂药） 每日 10mg。她无烟酒嗜好。她此次来就诊的原因是左手持续肿痛 2 周。疼痛在夜间尤为显著并 且“放射到手臂”。 经过检查，她神志清楚，血压 95/55mmHg；脉搏 88 次/分；呼吸 16 次/分。心胸叩诊正常；颈 静脉搏动被锁骨遮蔽，颈部未见颈静脉搏动；无下垂性水肿；左手未见腕管综合征的早期症状， 余下物理检查无特殊发现。 1. 此时哪些阳性发现该引起重视？ o 该患者的血压和颈静脉压（JVP）均低于预期值，这两个体征均提示低血容量。 进行了一系列的实验室检查：心电图报告正常。其它结果是： 检查结果 参考值 全血细胞计数 血红蛋白 13.4 g/dL 13.2 – 16.7 g/dL 9 9 白细胞 9.1 x 10/L 4.0 – 10.8 x 10 /L 9 9 血小板 311 x 10 /L 140 – 380 x 10 /L 血浆 钠 133 mmol/L 134 – 145 mmol/L 钾 3.9 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L 尿素 8.6 mmol/L 3.4 – 8.9 mmol/L 肌酐 157 µmol/L 6.2 – 106 µmol/L 随机血糖 8.2 mmol/L 对患者的病历回顾发现一个月前她的血红蛋白是 11.6 g/dL ，血肌酐为 22 µmol/L。 药物与肾脏：页 2/3 2. 从她的化验结果可以得出什么结论？ o 血红蛋白浓度和血肌酐在四周内有明显上升；糖尿病并未失控。失水可以造成血红蛋白 浓缩，并能解释相应观察到的低血压。血肌酐升高表示急性肾损害。到底是什么导致了 失水？低血压是不是肾功能恶化的原因？这些仍有待回答 进一步追问后，患者承认 2 周之前因左手的不适就诊于另一个医生。医生怀疑为腕管综合征并 开了吲哒帕胺（噻嗪类利尿药）以缓解充血，同时还有扑湿痛（一种非甾体类抗炎药，NSAID） 以解除疼痛。 3. 这些新发现能否解释低血容量和肾脏损害？ o 近期处方的利尿剂吲哒帕胺可引起水液丢失，从而造成低 JVP和动脉低压。 o 此患者有高血压和糖尿病。尽管没有相关肾病的体征，仍可预料到她有的一定程度的肾 储备下降。 o 动脉低血压可能部分地参与了急性肾功能不全 o NSAID对肾功能有副作用，可造成血肌酐升高。 o ACEI 也能干扰肾内血流动力学，造成急性肾损害。 o 上述因素可相互作用，引起患者的氮质血症。 4.