SF-36生活质量表调查表.doc

SF-36生活质量表调查表 编号： 姓名： 性别： 年龄 管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了 ②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些 ⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 　（4）上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行1000米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9）步行100米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 　（1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是 ②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）干事情不如平时仔细： ①是 ②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛 ②有一点疼痛 ③中等疼痛 ④严重疼痛 ⑤很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 （如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1） 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （4）您的心理很平静： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （5）您做事精力充沛： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （6）您的情绪低落： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥