七年制教材7第七章 肾系病证.doc

第七章 肾系病证 第一节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，多有前期感染史，临床主要表现为急性起病，水肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压。病程多在1年以内。 本病是小儿时期常见的肾脏疾患之一，1982年全国105家医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7％。本病多见于儿童和青少年，以5～14岁最为多见，小于2岁少见。男女比例约为2:1。 尽管本病有多种病因，如细菌、病毒、支原体、原虫等。但绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。目前认为急性肾炎主要与β溶血型链球菌A组中的致肾炎菌株感染有关，是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变。近年来又提出了原位免疫复合物形成致病学说，即抗体与事先已植入于肾小球局部的抗原在植入处起抗原抗体反应，形成原位免疫复合物引起肾小球损伤。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0～20％。急性咽炎感染后肾炎发生率约为10％～15％，脓皮病与猩红热后发生肾炎者约1％～2％。呼吸道及皮肤感染为主要前驱感染。 多数急性肾小球肾炎患儿于发病2～4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于3～6个月内消失。近年来，由于采取中西医结合治疗措施，本病的严重并发症明显减少，预后大多良好。95％的病例能完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡率在1％以下。目前主要死因为急性肾功能衰竭。 中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其临床表现，多属“水肿”、“尿血”范畴。如《灵枢·论疾诊尺》说：“视人之目窠上微痈（通“壅”），如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上窅而不起者，风水肤胀也。”汉代张仲景在《金匮要略》中载有风水、皮水的症状及病因，均与急性肾炎极为相似。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中根据儿科的特点，强调了脾土不能制肾水在水肿发生中的机理，并初步描述了水肿水气射肺而致喘促的变证，此与小儿急性肾炎合并心衰的症状相类似。元代朱丹溪将水肿分为“阳水”及“阴水”两类。对于本病的病机，《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》说：“小儿水肿，皆因水停于肺脾二经。”其治疗，早在《素问·汤液醪醴论》就有“开鬼门、洁净府”，即发汗、利小便的方法，在此基础上，历代又有逐水、清热、利湿等多种方法。现代对小儿急性肾炎的研究逐渐深化，结合现代实验检测手段，辨证与辨病相结合进行治疗，提高了疗效。 【病因病机】 急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。 1．感受外邪 导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。 风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，外泛四肢肌肤，内侵脏腑经络，而发为水肿，称之为“风水”。 气候、环境潮湿或涉水冒雨，水湿内侵，或饮食不节（洁）均可伤及脾胃，脾失健运，不能升清降浊，水湿停留，溢于四肢，而发为水肿。湿郁化热，蕴蒸于肌肤，则为湿热肿。湿热下注，伤及下焦血络，可致尿血。 皮肤疮疖、丹毒、湿疹等湿热毒邪，内犯脏腑，肺脾受害，而影响于肾。因肺失通调，脾失健运，肾不能主水，致水液代谢障碍，水湿运行受阻，溢于肌肤，发为热毒肿；热毒伤及膀胱血络，可致尿血。 2．正气不足 小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性 肾炎的内在因素。肺气不足，易感外邪；脾气不足，水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。 在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，可出现一系列危重变证：①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称“癃闭”、“关格”。 总之，急性肾小球肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。重症水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。若湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦暗、舌质紫等血瘀之证。 【临床诊断】 1．诊断要点 （1）前驱感染病史：在本病发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。 （2）急性起病，急性期一般为2～4周。 （3）浮肿及尿量减少：70％病例有浮肿，一