上0010-正常组织反应和损伤及其处理原则-1.doc

肿瘤放射治疗学 备课笔记（讲稿） 内容 教师 班级 时间 第十章 正常组织反应和损伤及其处理原则 第一节 正常组织和肿瘤对分割照射的不同辐射反应 正常组织和肿瘤组织在分割照射中有不同的辐射反应，主要表现在细胞损伤的修复、循环周期细胞的再增殖、再分布及乏氧细胞的再氧合诸方面，可分为三种不同组织类型。 一、早发反应性正常组织（early or acute responding tissue） 早发反应多发生于更新快的组织（即早反应组织，如粘膜、骨髓、精原细胞等），早期放射反应的发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命，反应的严重程度反应了死亡的干细胞与存活的克隆源细胞再生率之间的平衡。早反应组织的特点是细胞更新很快，照射以后损伤很快表现出来。这类组织损伤之后是以活跃增殖来维持组织中细胞数量的稳定并进而使组织损伤得到恢复。 二、晚发反应性正常组织(slow or late effects tissues) 晚发反应主要发生在更新慢的组织，如中枢神经系统、肾、肺、心脏等。值得一提的是，有些组织同时存在早期和晚期效应的机制，例如，皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重的晚期损伤（如纤维化、萎缩、毛细血管扩张）。因此在同一器官可以顺序地发生不同类型的损伤，其发生的机制和靶细胞均不同。晚期反应组织的特点是这些组织中细胞群体的更新很慢，增殖层次的细胞在数周甚至一年或更长时间也不进行自我更新（如神经组织），因此损伤很晚才表现出来。细胞损伤的修复和部分细胞周期的再分布是剂量分割中晚发反应性正常组织的唯一重要保护效应。 早反应组织和晚反应组织与分次剂量和总治疗时间的关系不同，下面分别进行叙述： 早反应、晚反应组织与分次剂量的关系 早在1978年Withers就觉察出了早、晚反应组织在分次效应上的差别。用等效总剂量和分次剂量作图，先是晚反应组织的曲线比早反应组织陡，说明晚反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更敏感。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重（与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的改变不太敏感），当每分次剂量大于2Gy时，晚期并发症显著增加。因此在临床放疗中改变分次照射剂量时，应充分注意晚反应组织的耐受性。 2．早反应组织、晚反应组织与总治疗时间的关系 由于晚反应组织的更新很慢，在放疗期间（数周内）一般不发生代偿性增殖。换言之，即晚反应组织对总治疗时间的变化不敏感，缩短总治疗时间会增加肿瘤的杀灭，一般不会加重晚反应组织的损伤。而早反应组织对总治疗时间的变化很敏感，一般来说，缩短总治疗时间，早反应损伤加重。因为在用LQ公式进行生物等效剂量换算时将肿瘤组织当作早反应组织对待，所以在不致引起严重急性反应的情况下，为保证肿瘤的控制，应尽量缩短总治疗时间。 三、肿瘤组织 细胞分裂、增殖活跃的肿瘤组织类似早发反应性正常组织，反之，类似晚发反应性正常组织。前者可采用加速超分割或加速分割治疗，后者则采用大分割照射更有益（但应注意晚发反应性正常组织的损伤）。瘤细胞对辐射损伤的修复能力低于正常组织细胞。在保护正常组织的前提下，分割治疗中尽可能缩短治疗间隙和整个治疗时间，将会有效地提高肿瘤控制率。 四、双重辐射理论 对各种不同的照射方案的效应剂量的计算，通常采用某些剂量响应曲线的理论模型，诸如线性二次方程（L-Q公式，α/β方程）、多靶双成分模型（TC）和修复－错误修复模型，以及由此而推导的外推反应剂量（ERD））））2 ) ，比值α/β具有剂量量纲，当吸收剂量D＝α/β时，损伤的线性成分(或称“一打”作用成分)恰好等于损伤的二次成分（“二打”作用成分）。对较低剂量，线性成分占优势；对较高剂量，二次成分占优势。在早发反应组织，细胞存活曲线有较长的直线区，而晚发反应组织的细胞成活曲线中曲线部分较弯曲（“肩部”宽大），故早发反应组织的分割效应相对少于晚发反应组织，若以α/β值进行比较，则早反应组织的α/β值较高，晚反应组织α/β值较低。表明产生早发放射反应的细胞杀伤比晚发反应的靶细胞具有更多的单次击中及不可修复机制。α/β比虽然对多次击中机制更敏感，但仅描述了组织单次击中和晚发反应性组织多次击中杀伤的相对敏感性。另外，双重辐射作用理论原则上只适用于各自独立的细胞系，且α/β值多系动物实验的结果，对人体组织的分次照射的数据特别是晚反应组织α/β比值没有确切的数据，因此临床应用应谨慎。 第二节 影响正常组织反应和损伤的有关因素 一般说来，肿瘤放射治疗中，放射反应是允许的，也是难免的，如鼻咽癌放疗中的咽痛，放疗后的口干；但放射损伤是不允许的。尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残疾甚至危及生命。放射反应与放射损伤原则上的区别是前者“基本上”可修复或不严重影响功能，后者则多不能修复。因此放疗中应尽量减轻放射反应，避免放射损伤。放射反