丘脑出血(综述).doc

丘脑出血综述 中国医科大学附属第四医院 神经外科 刘国军、赵宪林 1 概念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂所致出血多见于高血压及动脉硬化的患者。丘脑出血是常见的脑出血类型占脑出血的20 25 。在各型脑出血中其发病率仅次于壳核出血1。 2 解剖基础 2.1 解剖 2.1.1丘脑解剖 间脑由背侧丘脑、上丘脑、后丘脑、下丘脑及底丘脑组成。我们常说的丘脑及背侧丘脑是由一对卵圆形的灰质团块组成借丘脑间粘和相连前端突起称前结节后端膨大称丘脑枕。在内部有一由白质构成的内髓板在水平面上此板呈“Y”字形它将背侧丘脑分成三大核群前核、内侧核群和外侧核群在丘脑内侧面第三脑室侧壁上的薄层灰质及丘脑间粘和内的核团合称为中线核群在外侧核群与内囊之间的薄层灰质称丘脑网状核网状核与外侧核群间为外髓板。在上述核群中又含有多个核团其中外侧核群分为背侧组和腹侧组背侧组分为背外侧核、后外侧核及枕腹侧组分为腹前核、腹外侧核及腹后核内侧核群主要是背内侧核。 2.1.2 毗邻关系 a丘脑上部 位于第三脑室顶部包括缰三角、缰连合以及后方的松果体。起于嗅觉中枢的丘脑髓纹止于缰三角的灰质自灰质发出的纤维到脑干内脏运动核故丘脑上部与嗅觉内脏反射有关。 b丘脑下部 丘脑下部借丘脑下部沟与丘脑分界内侧面是第三脑室侧壁的下部。丘脑下部包括视交叉、终板、灰结节、漏斗、垂体及乳头体是内脏活动、内分泌与精神行为之间维持平衡的中枢。 c丘脑底部 是中脑被盖与背侧丘脑的过渡区其中有丘脑底核和Forel氏区。接受苍白球和皮层运动区的纤维发出纤维到红核、黑质及中脑的被盖。此部位损伤出现对侧肢体不自主运动。 d丘脑后部 位于丘脑后外侧的下方包括内侧膝状体、外侧膝状体和丘脑枕。内侧膝状体接受外侧丘系的听觉纤维发出纤维组成听辐射投射至颞叶皮质听区。外侧膝状体接受视束的纤维发出纤维称视辐射投射到枕叶皮质。 2.2 结构与功能 按进化先后、纤维联系及功能将丘脑核团分为以下几类 2.2.1 非特异性投射核团古丘脑 包括中线核、板内核和网状核。主要接受嗅脑、脑干网状结构的传入纤维传出纤维主要至下丘脑和纹状体。网状结构上行纤维经这些核团转接弥散地投射到大脑皮质广泛区域构成上行网状激活系统维持机体的清醒状态。 2.2.2 特异性中继核团旧丘脑 包括腹前核、腹外侧核和腹后核。腹前核和腹外侧核主要接受小脑齿状核、苍白球、黑质传入纤维经它们转接并发纤维经过内囊投射至躯体运动中枢调节躯体运动。腹后核中的腹后内侧核接受三叉丘系和孤束核发出的味觉纤维腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘系的纤维。腹后核发出纤维主要投射到大脑皮质中央后回的躯体感觉中枢及相关的其它中枢。 2.2.3 联络性核团新丘脑 包括前核、内侧核和外侧核的背侧组。它们不直接接受上行的传导束但与丘脑其它核团、与大脑皮质等均有丰富的纤维联系不仅是感觉传导通路的中继站还参与高级神经活动的传导如情感意识、学习记忆等。 2.3 血液供应 丘脑由颈内动脉系统及基地动脉系统双重供血。①丘脑旁正中动脉或称穿动脉起于大脑后动脉供应红核及丘脑背内侧核、正中心核及腹外侧核②膝状体动脉多起于大脑后动脉分布于丘脑背外侧部及枕部、腹后核。③结节动脉多起自后交通动脉或大脑后动脉供应丘脑前区包括腹前核及部分腹外侧核群。④脉络膜动脉起自大脑后动脉分布于丘脑上内侧部即背内侧核、外侧核、前核群及枕核2。 3 流行病特点 单独丘脑出血的发病率在不同的医院为基础的卒中记录数据是很少的有结果显示3丘脑出血是出血性脑卒中的一个亚型占所有脑卒中1.4占脑出血的13。在不同的早期脑出血系列中丘脑出血的患病率是有很大差别的从Juvela et al4系列的6到Tatu et al5系列的15.7。在一个的次级样本中由Kumral et al6所报告的390名出血性脑卒中病人中有100人被诊断丘脑出血占全部患者的25.6。丘脑因其解剖位置的特点出血的死亡较高在Chung et al7系列中出院时死亡率是37。另一方面丘脑出血比脑干出血死亡率低或者多部位脑出血死亡率往往大于40丘脑出血死亡率比内囊出血高。意识改变出血破入脑室老年等是丘脑出血病人在院死亡率的增加因素。 4 分类及分型 由于出血部位、血肿量多少及继发损害程度的差异临床表现有很大的不同因而形成不同的类型。根据丘脑出血的部位可将其分为①外侧核型出血②内侧核型出血③全丘脑出血根据血肿大小及累及范围分①单纯型血肿局限于丘脑范围内出血量10ml③破入型血肿从丘脑破入脑室系统出血量大小不等根据患者意识水平将丘脑出血分为五级Ⅰ级清醒或嗜睡局限型有或无神经系统体征。Ⅱ级嗜睡丘脑内囊型无颅高压。Ⅲ级昏睡丘脑—内囊型伴颅高压。Ⅳ级轻—中度昏迷丘脑—内囊型伴早期脑疝。Ⅴ级昏迷伴脑室出血。 5 病理 丘脑出血后引起机体和脑组织局部一系列病理性反应 其中最重要的是脑内血肿、