五官科病历模版-喉癌（鳞状细胞癌I级）-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：进行性声嘶X年。 现病史：X年前患者因受凉出现发声低沉，粗糙，声音嘶哑，无畏寒、发热，无咽喉疼痛，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无低热、盗汗、消瘦。病情每遇受凉后加重。近期声嘶逐渐加重，声音响度明显降低。当地医院给予对症治疗（具体不祥），声嘶无明显改变。为求进一步诊治，今来我院。门诊纤支镜下活检提示：（喉部）鳞状细胞癌I级。门诊以“喉癌”收入住院。患病以来，患者一般情况好，精神佳，饮食睡眠可，二便无异常，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤及手术史，无食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，幼年预防接种史不祥。 个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。已婚，生育1子，爱人及子体健。 家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养欠佳，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3CM，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，列偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏正常，颈静泳无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大。胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤对等，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，双侧乳房对称无结节，叩诊双侧为正常清音，双肺呼吸音清晰，未可闻及干湿鸣音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。 专 科 情 况 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧均可见少许黑褐色盯聍，双侧鼓膜完整，稍浑浊、增厚，右双锤骨柄周围充血较明显，侧乳房区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无皲裂、无疖肿，鼻中隔无偏曲，双侧各鼻甲不肿大，鼻腔粘膜无充血，各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体投影区无压痛。 咽：咽部略充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。 实验室及特殊检查 1、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。2．门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。3、胸部平片未见异常。 最后诊断： 医师： XXXX/X/XX 初步诊断： 喉癌（鳞状细胞癌I级） 医师： 病 程 记 录 XXXX－X－X XX：XX 患者×××，X性，XX岁，因“进行性声嘶X年”于XXXX－X－X XX：XX收入我院耳鼻咽科。 病历特点：1、患者为X年X性。2、病程长。3、以进行性声嘶为主诉。4、喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。7、胸部平片未见异常。 检验及其它检查结果：门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。。 诊断分析：1、患者为X年X性。2、慢性病程，较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、查体：全身浅表淋巴结无肿大。间接喉镜下见：会厌充血，动