五官科病历模版-外耳道乳头状瘤（双侧）-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：双外耳道发现包块X月，复发X月 现病史：X月前，患者无明显诱因出现双耳堵塞感，挖耳后双外耳道出现血性分泌物，其家属发现患者双外耳道长有淡红色表面不光滑肿物，无耳鸣，无眩晕，曾于X月前于我院门诊诊治，好转，门诊病理检查示[左外耳道]鳞状上皮乳头状瘤。X月前患者无明显诱因出现双耳堵塞感，挖耳后外耳道有淡血水外溢，无耳鸣，无眩晕。遂于今日来我院求治，门诊以外耳道乳头状瘤收住耳鼻喉科，患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常，无身体消瘦。 既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。 个人史：出生原籍，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟洒嗜好，20岁结婚，育有1子1女，爱人及子女身体健康，夫妻关系和睦。 家族史：否认有明确家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温 36。80c 脉搏 84次/ min 呼吸 22次/ min 血压 16/11kpa(mmHg) 发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤减弱，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。 专科检查： 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，双外耳道皮肤无红肿，右外耳道口可见乳头状新生物，左外耳道充满乳头状新生物，新生物色淡红表面不光滑，无触痛，无局部皮温升高，左外耳道 底及鼓膜情况不能查清，右耳鼓膜标志清，外耳道未见异常，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲、下鼻甲不大，各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。 咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉：间接喉镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度好，声门闭合差。梨状窝无积液。 实验室及特殊检查 门诊病理检查示：[左外耳道]鳞状上皮乳头状瘤。 最后诊断 初步诊断： XXXXX 外耳道乳头状瘤（双侧） XXX XXX XXXX/XX/XX 病 程 记 录 XXXX/XX/XX XX：XX 患者，X性，X岁，因“双外耳道发现包块X月、复发X月”于XXXX/XX/XX XX：XX入我院耳鼻喉科。 病历特点： X年X性患者 病程长 主要症状表现双耳反复堵塞感 双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，双外耳道皮肤无红肿，右外耳道口可见乳头状新生物，左外耳道充满乳头状新生物，新生物色淡红表面不光滑，无触痛，无局部皮温升高，左外耳道 底及鼓膜情况不能查清，右耳鼓膜标志清，外