宁波市北仑区重度残疾人托(安)养服务申请表.doc

附件1 宁波市北仑区重度残疾人托（安）养服务申请表 乡镇（街道） 村（社区）居委会 姓 名 性别 出 生 年 月 民 族 身 份 证 号 家庭 住址 联 系 电 话 残疾证 号 码 残疾 类别 残疾 等级 监护人姓 名 家庭主要成员 姓 名 与申请人 关 系 工 作 单 位 联系电话 家庭经济状况 低保家庭 人均年收入在低保标准100-150%之间的家庭 其他家庭 申请托（安）养方式 □集中托养 □日间照料 □居家安养 申 请 理 由 （申请人或监护人填写）： 签名（盖章） 年 月 日 村（社区）居委会 评议意见 签名（盖章） 年 月 日 街道（乡镇）残联 初审意见 签名（盖章） 年 月 日 县（市、区）残联审批意 见 签名（盖章） 年 月 日 集中托养（日间照料）机构名称 附件2： 宁波市北仑区重度残疾人托养经费补助申请审批表 基本 情况 机 构名 称 地 址 法 人姓 名 联系电话 主 管单 位 联系人 联系电话 场所 情况 占 地面 积 场地性质 具备 功能 现 有 床位数 其中新增床 位 数 托养人数及 补助金额 管理人员 情况 行政管理人员人数 其他护理人员人数 专业技术人员 人 数 托养人数（人） 家庭人均收入 在低保标准150%内 其 他 合 计 备 注 补助金额（万元） 主办单位意见 审核人： 单位（盖章）： 年 月 日 县级残联意见 审核人： 单位（盖章）： 年 月 日 注：本表由托养机构负责填写；上报时需附托养人员名单 附件3 宁波市北仑区重度残疾人托（安）养人员名册 托养机构名称： （盖章） （20 年第 季度） 序号 姓 名 残疾证号 身份证号 残疾 类别 家庭地址 托 （安）养 方式 集中托养日间照料机构名称 家庭人均年收入是否在低保标准150%以内 纳入托（安）养年月日 退出托（安）养年月日 填报人： 联系电话： 审核人： 填报时间： 年 月 日 附件4 宁波市北仑区中、轻度残疾人 托养服务机构运作经费补助申请审批表 基本 情况 机 构 名 称 地 址 法 人 姓 名 联系电话 主 管 单 位 联系人 联系 电话 场所 情况 占 地 面 积 场 地 性 质 具备 功能 现 有 床位数 其中新增 床 位 数 机 构 服 务 能 力 管理人员 情 况 行政管理人员人数 其他护理人员人数 专业技术人 员人 数 集中托养人 数 智 残 精 残 肢 残 其 他 备 注 日间照料人 数 智 残 精 残 肢 残 其 他 备 注 主办单位意见 审核人： 单位（盖章）： 年 月 日 县级残联意见 审核人： 单位（盖章）： 年 月 日 市残联意 见 审核人： 单位（盖章）： 年 月 日 注：上报时需附托养人员名单，仅限市六区。 附件5 宁波市北仑区