外科方法在肺癌分期中的地位和现状--申屠阳.pdfVIP

外科方法在肺癌淋巴分期中的现状和地位 申屠阳 （上海市胸科医院胸外科，上海市肺部肿瘤临床医学中心，上海 200030） 肺癌分期治疗已成为共识，准确的分期攸关正确治疗方案的制订。现行的肺癌分期主要包括 临床分期（cTNM-cStage ）、病理分期（pTNM-pStage ）和再治疗分期（rTNM-rStage ），此 外尚有不成熟的分子分期（mTNM-mStage ）。临床分期的准确率有限，与外科病理分期相 比仍然存在相当误差。纵隔镜、胸腔镜等外科方法可明显提升肺癌分期的准确率，是目前肺 癌最准确的分期方法，由于多种因素的影响，国内对外科分期重要性的认识不足，相关外科 方法的应用尚有限，本文通过文献综述，阐述外科分期的地位和现状，呼吁外科方法在肺癌 分期中的普及应用。 1 肺癌常用非外科分期方法的应用现状 1.1 X 线胸片（plain chest radiograph, PCR ）：X 线胸部平片仍是临床不可或缺的基本资料。 1 宗 90 例肺癌 PCR 分期的研究显示，PCR 与 pTNM 分期的一致率为 62.6%,诊断肺癌分期 的准确率44.8% 。PCR 的分期精准度已逊色于 CT、MRI 等技术，但在整体观、经济性、便 捷度、实时性等方面仍有其不可替代性。 1.2 计算机断层扫描(computed tomography, CT )：CT 通常以淋巴结的大小来判断有无转 移，但 Kerr 在 1992 的报道即指出：纵隔淋巴结大小与转移间无统计学意义。国内研究同样 表明淋巴结的大小不能作为非小细胞肺癌淋巴结转移的可靠参数。CT 对肺癌纵隔淋巴结转 移的诊断敏感性为 57 %，特异性 80.2%。应用图像后处理技术可为临床提供更直观、逼真、 可靠的信息，诊断敏感性、特异性和准确性提升至 92% 、89.8 ％ 和 92%，普通 CT 对肺癌 纵隔淋巴结转移的诊断特异性不高，意义有限。 1.3 磁共振显像(magnetic resonance imaging, MRI) ：在肺癌纵隔淋巴结转移的诊断中，MRI 的诊断敏感性为 71%，特异性 84 %，准确性 83 %，阳性预测值 81 %，阴性预测值 84 %。 磁共振短时反转恢复（STIR ）技术对N2 、N3 的诊断准确性达 97.4%、97.6% 。动态增强 MRI 发现有纵隔淋巴结转移者病灶最大强化斜率大于无转移者（p ＜0.01 ），峰值到达时间 亦明显提早（P ＜0.001 ）。新技术的介入对提升MRI 的分期价值至关重要。 1.4 单光子发射型计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）： 藉SPECT可得到无重叠干扰的断层图像，并提供成像物三维信息。利用99mTc- MIBI 的亲肿瘤 特点，作者曾研究了99mTc- MIBI SPECT诊断肺癌及纵隔转移淋巴结的价值(100 例肺癌)，为 术前评估、术中定向寻求无创实用的新方法。该结果提示， SPECT对肺癌纵隔淋巴结转移 的诊断效能较高，敏感性、特异性、准确性分别为 85.19%、93.62%和 90.54%，指标较为均 衡。该检查简便、廉价、易行，对纵隔淋巴结转移的术前评估有一定的临床参考价值。 1.5 正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET ) ：PET 在肺癌诊断和分期中 的价值逐渐受到重视，回顾分析显示：PET 的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性 预测值分别为 94.1 ％、79 ％、81.6 ％、49.3 ％和98.4 ％，因其阴性预测值较高，故建议PET 阴性可不必行纵隔镜检查术。但假阳性率则接近CT，此点对临床的取舍颇费思量，因假阳 性而将患者分期高估，显然使之失去应有的手术根治机会。为避免不良后果，有观点认为纵 隔淋巴结 PET 阳性者一定要通过纵隔镜检查术予以证实或排除，有认为PET 可减少 12%的 纵隔镜检查机率，PET 阳性仍须行纵隔镜检查术。而对纵隔淋巴结最大径＜1cm 的肺腺癌患 者，PET 不能取代纵隔镜检查术。从目前的研究结果看，PET 仍然不能完全取代外科分期 技术来判断治疗前纵隔淋巴结的状态。 2 肺癌外科分期的临床价值 外科分期（sTNM ）包括手术前分期（纵隔镜检查术、胸腔镜术，等）和术中分期（术中纵 隔淋巴结清扫）。为了进一步提高分期的准确性，达到病理分期水平，外科分期手段正倍受 重视并逐渐推广应用。