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秦海花2013015
姓名:秦海花 家庭住址:庆阳环县车道乡魏洼村
性别:女 工作单位:无
年龄:70岁 入院状态:步入
职业:无 入院日期:2013.4.20.09:50AM
民族:汉族 病史采集日期:2013.4.20.10:00AM
籍贯:庆阳 病史叙述者:本人
婚姻:已婚 病史可靠程度:可靠
主 诉:反复头痛、头晕10年,加重伴肢体麻木1周。
现病史:患者于入院前10年前无明显诱因出现头痛、头晕,有眩晕感,头部或体位改变时眩晕加重,伴耳鸣,无视物不清、无恶心、呕吐、有肢体麻木,平素自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次 ”治疗,效果不明显。2年前因劳动时头痛、头晕加重伴左侧肢体麻木、耳鸣、听力下降,无恶心、呕吐、肢体偏瘫等症状,自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次”治疗,病情未见好转。1周前头痛、头晕加重。患者及家属为求进一步治疗,今日来我院就诊。门诊以“脑动脉硬化、高血压3级”收住入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠一般、二便正常,近期体重未明显减轻。
既往史:既往患高血压10余年,脑动脉硬化5年。否认糖尿病、冠心病、慢性肾炎病史,无肝炎、结核等急、慢性传染病史,无外伤、手术、药物及食物过敏史。预防接种史不详。否认曾有输血及生物制品使用史。
个人史:出生原籍,无异地久居史,未到过疫区及传染病区,无特殊嗜好及生活习惯,否认曾有精神创伤病史。
婚姻史:20岁结婚,丈夫已故,死因不详。
月经、生育史:15岁来潮,18岁绝经,生育2男1女,均健在。
家族史:家族中无心脏病、肿瘤、高血压、血液病、精神病等疾病史及传染病史记载。
体 格 检 查
T:36.3℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:200/100mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚、精神稍差,步入病房,对答切题,自动体位,体查合作。全身皮肤、粘膜无苍白,无黄染、蜘蛛痣及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅、五官无畸形,毛发分布均匀,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆直径约3.5mm, 对光反射灵敏。外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻部无畸形,副鼻窦无压痛。口唇红润,咽部无充血,口腔无溃疡,扁桃体无肿大。颈软对称,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。胸廓对称,无畸形。胸式呼吸对称。肋间隙无变窄或增宽,胸壁无肿块,无皮下捻发感,触觉语颤正常;双肺叩诊呈清音,肺、肝界位于胸前锁中线第五肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁中线第五肋间外2cm,未触及抬举感及震颤,心界扩大,HR:70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹肌无紧张,全腹部无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块;肝浊音界存在,脾浊音区正常,肝区无叩击痛,左、右肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性;肠鸣音如常。脊柱、四肢无畸形,活动自如。肛门及外生殖器无异常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅 助 检 查
1、血常规:未做(条件有限)
2、尿十项:未查(条件有限)
3、生化检查:未做(条件有限)
4、心电图:未做(条件有限)
最后诊断: 入院诊断:
1、脑动脉硬化; 1、脑动脉硬化;
2、高血压病3级(极高危)。 2、高血压病3级(极高危)。
医师签字: 医师签字:
2013.4.24.18:30 2013.4.20.10:00AM
2013.4.20.10:00AM 首 次 病 程 记 录
患者:秦海花,女,70岁,环县车道乡魏洼村人,主因“反复头痛、头晕10年,加重伴肢体麻木1周”而入院。患者诉入院前10年无明显诱因出现头痛、头晕,有眩晕感,头部或体位改变时眩晕加重,伴耳鸣,无视物不清、无恶心、呕吐、有肢体麻木,平素自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次”治疗,效果不明显。2年前因劳动时头痛、头晕加重伴左侧肢体麻木、耳鸣、听力下降,无恶心、呕吐、肢体偏瘫,自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次”治疗,病情未见好转。1周前头痛、头晕加重。患者及家属为求进一步治疗,今日来我院就诊。门诊以“脑动脉硬化、高血压3级”收住入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠一般、二便正常,近期体重未明显减轻。
体查:T:36.3℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:200/100mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚、精神稍差,步入病房,对答切题,自动体位,体查合作。
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