秦海花2013015.docVIP

姓名：秦海花 家庭住址：庆阳环县车道乡魏洼村 性别：女 工作单位：无 年龄：70岁 入院状态：步入 职业：无 入院日期：2013.4.20.09：50AM 民族：汉族 病史采集日期：2013.4.20.10:00AM 籍贯：庆阳 病史叙述者：本人 婚姻：已婚 病史可靠程度：可靠 主 诉：反复头痛、头晕10年，加重伴肢体麻木1周。 现病史：患者于入院前10年前无明显诱因出现头痛、头晕，有眩晕感，头部或体位改变时眩晕加重，伴耳鸣，无视物不清、无恶心、呕吐、有肢体麻木，平素自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次 ”治疗，效果不明显。2年前因劳动时头痛、头晕加重伴左侧肢体麻木、耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐、肢体偏瘫等症状，自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次”治疗，病情未见好转。1周前头痛、头晕加重。患者及家属为求进一步治疗，今日来我院就诊。门诊以“脑动脉硬化、高血压3级”收住入院。病程中，患者神志清，精神差，饮食可，睡眠一般、二便正常，近期体重未明显减轻。 既往史：既往患高血压10余年，脑动脉硬化5年。否认糖尿病、冠心病、慢性肾炎病史，无肝炎、结核等急、慢性传染病史，无外伤、手术、药物及食物过敏史。预防接种史不详。否认曾有输血及生物制品使用史。 个人史：出生原籍，无异地久居史，未到过疫区及传染病区，无特殊嗜好及生活习惯，否认曾有精神创伤病史。 婚姻史：20岁结婚，丈夫已故，死因不详。 月经、生育史：15岁来潮，18岁绝经，生育2男1女，均健在。 家族史：家族中无心脏病、肿瘤、高血压、血液病、精神病等疾病史及传染病史记载。 体 格 检 查 T：36.3℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：200/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚、精神稍差，步入病房，对答切题，自动体位，体查合作。全身皮肤、粘膜无苍白，无黄染、蜘蛛痣及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅、五官无畸形，毛发分布均匀，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆直径约3.5mm, 对光反射灵敏。外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部无畸形，副鼻窦无压痛。口唇红润，咽部无充血，口腔无溃疡，扁桃体无肿大。颈软对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形。胸式呼吸对称。肋间隙无变窄或增宽，胸壁无肿块，无皮下捻发感，触觉语颤正常；双肺叩诊呈清音，肺、肝界位于胸前锁中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁中线第五肋间外2cm，未触及抬举感及震颤，心界扩大，HR：70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌无紧张，全腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块；肝浊音界存在，脾浊音区正常，肝区无叩击痛，左、右肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音如常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。肛门及外生殖器无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 1、血常规：未做（条件有限） 2、尿十项：未查（条件有限） 3、生化检查：未做（条件有限） 4、心电图：未做（条件有限） 最后诊断： 入院诊断： 1、脑动脉硬化； 1、脑动脉硬化； 2、高血压病3级（极高危）。 2、高血压病3级（极高危）。 医师签字： 医师签字： 2013.4.24.18：30 2013.4.20.10：00AM 2013.4.20.10：00AM 首 次 病 程 记 录 患者：秦海花，女，70岁，环县车道乡魏洼村人，主因“反复头痛、头晕10年，加重伴肢体麻木1周”而入院。患者诉入院前10年无明显诱因出现头痛、头晕，有眩晕感，头部或体位改变时眩晕加重，伴耳鸣，无视物不清、无恶心、呕吐、有肢体麻木，平素自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次”治疗，效果不明显。2年前因劳动时头痛、头晕加重伴左侧肢体麻木、耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐、肢体偏瘫，自服“复方降压胶囊 2粒 1日1次”治疗，病情未见好转。1周前头痛、头晕加重。患者及家属为求进一步治疗，今日来我院就诊。门诊以“脑动脉硬化、高血压3级”收住入院。病程中，患者神志清，精神差，饮食可，睡眠一般、二便正常，近期体重未明显减轻。 体查：T：36.3℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：200/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚、精神稍差，步入病房，对答切题，自动体位，体查合作。