全麻下ERCP的个人体会.docVIP

全麻下ERCP的个人体会近年来ERCP特别是治疗性的ERCP作为胆管系统疾病的有效手段在临床上的应用日益广泛，但由于需要通过咽喉置入内镜及特殊的左侧俯卧体位，使多数患者在检查过程中感到非常痛苦，不能很好的耐受和配合操作，给检查及治疗带来困难，甚至有患者因恐惧而放弃或者中途放弃进一步治疗。根据这种情况，国外在进行ERCP时采用短效的基础麻醉取得了较好的效果。我国由于受到各种条件的限制，以住常规采用静脉注射安定镇静，但效果并不理想。我们在进行ERCP过程中采用异丙酚复合芬太尼全身麻醉，提高了检查的依从性，降低了病人费用，使部分病人避免了手术治疗。在临床实践中我们观察了麻醉效果，患者的反应和并发症，观察了异丙酚复合芬太尼全身麻醉在逆行胰胆管造影检查的可行性和价值，认为这个方法使可行的。可以为临床更好的开展在ERCP提供条件。但是毕竟是在无气管插管条件下全麻并且体位特殊，这样对麻醉医生提出比较高的要求，需要注意以下几个问题：注意术前血容量的补充 该种病人经常是多天不进食，靠静脉营养维持，检查前还要用甘露醇洁净肠道，病人脱水的程度是可想而知。在这种情况下静脉给予芬太尼和注射异丙酚容易造成血压下降，并且下降的程度超过病人可以忍受的范围，所以提前输注1000-1500ml液体，甚至更多，液体种类胶体溶液与晶体溶液，比例是1：1，这对于术中的麻醉平稳来说是非常重要的。病人的术中的体位 应该在全麻之前将右侧髋部垫高，术中保持侧腹卧位，防止胸腹同时受压，尽量减少体位对病人呼吸运动的影响。表面麻醉。检查前10-20分钟用足量的胃镜胶进行口腔、咽喉、食道和胃的充分的表面麻醉，尽量减小十二指肠镜对以上部位的刺激，这样可以使麻醉尽量平稳，减少麻醉药的总用量，检查结束后可尽早清醒。术前访视 注意病人的呼吸系统和循环系统情况。患有上呼吸道感染的病人在咽喉部位受到刺激后容易喉痉挛，所以慎用全麻。本组病人中有一男性病人，上呼吸道感染第三天，虽然进行了充分的表面麻醉，术中还是发生了喉痉挛，停止操作并经过加压给氧后好转。术中监护和用药 做该项检查的病人中老年病人居多，提前吸高浓度的氧气，提高病人的氧储备，术中持续吸氧5-8L/min。密切观察血压、心率、心律和血氧饱和度，及时处理出现的异常情况；应该有两个麻醉医生操作，由于检查体位的缘故所以一般开放大隐静脉，所以一个负责在脚侧用药，一个在头侧负责呼吸和循环的监测；抢救药品和急救设备准备齐全。并且病人的本组有两例病人清醒后表现为兴奋状态，多语躁动，可能与检查中麻醉偏浅有关。这样能够导致检查中病人知晓以及出现与浅麻醉有关的并发症例如：血压升高，心率快，屏气、喉痉挛等等。所以不应该为了让病人及早清醒而少用药。术后护理 异丙酚复合芬太尼的清醒时间病人偏长，检查后有较长时间的嗜睡，可能与芬太尼有关，但是经过SPO2的监测，未发现有SPO2下降的病例。建议应该向全麻一样的术后护理，包括去枕平卧和吸氧等等常规措施。如果是门诊病人，麻醉清醒后还应该在恢复室恢复30-60分钟，并且有病人家属陪同，防止出现意外。门诊病人在麻醉清醒后24小时内不宜做精细操作，例如驾驶机动车辆等活动。1·怀疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影剂之前应常规拍摄腹部X线片(或CT），以了解胰腺区域有无异常密度影。2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管开口附近有狭窄，插管及显影较为困难，应反复调整插管部位及角度，必要时先行胆管括约肌切开，然后仔细辨认胰管开口。3·应尽可能做到胰管深部插管，轻度加压造影，以确保胰管末梢及分支胰管能清晰显示。4·应强调常规显示胆道系统，既可帮助排除胆源性胰腺炎的可能，如发现胆总管下段特征性变化，又可有助于诊断的确立。5·发现胰管严重病变，通常需行主胰管引流，否则术后可能加重或诱发胰腺炎的发作，可行鼻胰管引流，术后观察数日，无特殊可予拔除。 开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道