住院病历方案写格式及要求.doc

第三章 住院病历书写格式及要求 第一节 住院病历目录填写格式及要求 一、住院病案目录填写要求 1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。 2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。 3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。 4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。 5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。 6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。 二、住院病案目录 住 院 病 案 目 录 姓名: 出院日期: 科别: 病案号: 项 目 单位（张） 项 目 单位（张） 病案首页 超声检查报告单 出院记录（死亡记录） 心电图报告单 住院证 影像学检查报告单 入院记录 介入检查/治疗报告单 病程记录 长期医嘱单 术前讨论记录 临时医嘱单 手术委托同意书 体温单 麻醉委托同意书 护理病历 麻醉记录单 门急诊病历 手术记录 住院病历 手术护理记录 患者入院须知 手术器械清点单 死亡病例讨论记录 各类知情同意书 会诊单 医师签名 实验室检查报告单 病理检查报告单 护士签名 内窥镜检查报告单 第二节 病案首页书写格式及要求 住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。 1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。 2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。 3．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。 4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。 5．出生日期：应填写八位数。例：2001年02月05日。 年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。 规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。 例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。 6．婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。 7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。 8．出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。 例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。 9．民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。 例：汉族、土家族、藏族。 10．国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。 例：中国、美国、俄罗斯 11．身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。 12．工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。 13．户口地址：指患者户口所在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。 14．联系人地址：按“户口地址”要求填写。关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》(GB4761-84)分类为准(1.配偶 2.子 3.女 4.孙 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.同事同学 9.其他)。联系人电话：指与联系人联系的电话号码。 15．入院科别病区：指患者入住的科别病区名称，以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。 16．入院日期：指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。 17．入院病情：指患者入院时的疾病状态。代码为：1.危 2.急 3.一般。 危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发