中关村现代服务业.DOCVIP

附件3： 项目编号： ____________（受理单位填写） 节能环保引导基金 合作创投机构申请报告（范本） 申请单位：__________________（签章） 地 址： 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日  节能环保引导基金合作创投机构申请表 机构名称 注册资本 注册地址 法人代表 （或责任人） 经营范围 股东成员和持股比例 联系人/联系方式 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮件 通信地址 受托管理资金规模 投资策略 投资领域 投资阶段和资金比例 已投资项目情况 累计项目数量 累计投资金额 已投资于北京市节能环保中小企业情况 累计项目数量 累计投资金额 投资收益情况 过往两年投资项目数量和金额 谨保证本次申报节能环保引导基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。 负责人签名 创业投资机构盖章  填表说明 申请参与节能环保引导基金设立的合作创投机构，必须认真填写本表。 申请报告材料清单包括基本材料及证明材料，其中（1）基本材料需连同上述申请表打印装订成册后送至受托管理机构（具体要求：A4规格，一式七份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订） 节能环保引导基金 合作创投机构申请书（范本） 北京亦庄国际投资发展有限公司： 根据中关村现代服务业创业投资引导基金运行的相关法律法规规定，本单位拟申请成为节能环保引导基金的合作创投机构。现提出相关申请材料，请审阅。 联系人： 联系电话： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 承 诺 函 我公司郑重承诺，此次为申请与节能环保引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。我公司已知悉并接受《节能环保引导基金合作创投机构甄选通知》的内容。如果出现与中关村现代服务业创业投资引导基金相关政策及其他国家有关法律、法规相违背的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 第一部分 基本材料 表1：合作机构基本情况表 合作机构名称： 填表日期: 年 月 日 设立日期 　 组织机构代码 　 工商注册号 　 税务登记号 　 注册资本 注册地点 办公地点 通讯地址 　 邮编 联系人 联系电话 　 网址 　 电邮 　 法人代表 身份证号 企业性质 内资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”） 企业形式 有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式） 管理资产 规模(万元) 自有资产 代理其他创投企业资产 代理其他机构和个人资产 合 计 主要股东 出资金额 出资比例 1. 2. 3. 4. 5. 企业职员基本情况 职员总数： 人 高管人员： 人 从业背景结构 1.以创业投资为主要从业背景： 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 人 3.以投资咨询为主要从业背景： 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人 5.以市场营销为主要从业背景： 人 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人 7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人 8.直接从学校毕业： 人 注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此